Диссертация (Особенности коррекции посттравматических деформаций голени), страница 4

В то же время нельзя эти методы противопоставлять. В настоящем исследовании применялся исключительно внешний остеосинтез по Г.А. Илизарову, поэтому особенностям егоприменения уделено особое внимание.Внешний остеосинтез является наименее травматичным и биологическинаиболее обоснованным методом лечения [5, 16, 159, 161]. Особо следует отметить методику остеотомии, разработанную Г.А.Илизаровым – метод так называемой «закрытой остеотомии» [6, 26].Предлагавшиеся ранее остеотомии были очень сложными для выполнения,сопровождались значительным повреждением тканей, кровопотерей.

Всѐ это сопровождалось большим количеством осложнений, а нередко представляло угрозудля жизни пациентов [10, 20, 22, 37, 38, 46].По мере совершенствования техники соединения и прочной фиксации костей, стали применять технически более простые виды остеотомий (косые, поперечные).Существенным развитием методики является предложение Г.А. Илизаровым в 1970-е годы метода так называемой «кортикотомии» (или компактотомия)[6].Вообще, работы Гавриила Абрамовича Илизарова можно назвать революцией в реконструктивной ортопедии конечностей.

«Применив устройство на основе перекрещивающихся спиц, он не остановился на усовершенствовании тех-23нического обеспечения. Изучение процессов, происходящих в тканях в процесседистракции, позволило сделать открытие, известное как общебиологическоесвойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией(эффект Илизарова)» [21].«Малая травматичность, высокие функциональные возможности методапредоставили практически неограниченные возможности для коррекции формы идлины конечностей.

Точное число неизвестно, но в мире выполнены десятки тысяч ортопедических операций с использованием аппаратов типа Илизарова присамой различной патологии» [3].Для коррекции оси (исправления формы) конечности необходимо пересечькость и срастить еѐ в нужном положении. Методик остеотомии (пересечения кости) достаточно много. Наиболее простой, наименее травматичной и, в то же время, позволяющей исправить практически любой вид деформации, следует считатьпоперечную остеотомию.«Принцип постепенной дистракции, используемый для удлинения конечностей, нашѐл применение и при исправлении угловых деформаций, постепенно вытеснив клиновидную резекцию» [3]Величина угловой деформации также влияет на тактику лечения.

При небольшой величине деформации коррекцию можно выполнять одномоментно, привыраженной величине деформации – дозировано и постепенно [12, 74, 77, 84, 85,94, 100, 101, 140, 141].Что касается вида фиксации после выполнения остеотомии, то при коррекции деформаций применялись и применяются практически все известные конструкции для остеосинтеза – как погружные, так и наружные.При хирургических вмешательствах на неизмененных тканях, особенно удетей, обоснованным является использование внутренних конструкций: винтов ипластин [87, 128, 136, 148].Если говорить о современных достижениях на пути усовершенствованиятехники применения внешних фиксаторов и методик коррекции, то нельзя не от-24метить современную тенденцию внедрения различных автоматических устройстви компьютерных технологий на отдельных этапах лечения [9, 28, 42, 48, 56].

Здесьможно отметить такие получившие известность внешние фиксаторы, как аппаратаТейлора (Tailor Spatial Frame - TFS) и Hexapod (гексаподная система) [78-83, 138,145, 154, 155]. Практическая основа TFS и Hexapod – платформа Стюарта [149].Отличительной особенностью данной конструкции является то, что кольцевыеопоры соединены между собой шестью расположенными под углом друг к другутелескопическими стержнями. Принцип коррекции основан на компьютернойобработке выполненных в двух проекциях рентгенограмм сегмента.

Задаются координаты основных точек проксимального и дистального сегмента до коррекциии координаты этих же точек после предполагаемой репозиции. Результатом обработки является график коррекции, в соответствии с которым пациент самостоятельно подкручивает винты на телескопических стержнях, изменяя положениекольцевых опор аппарата и, соответственно, костных фрагментов после остеотомии [98, 99, 112, 114, 156].

Являясь громоздкой, дорогой и сложной конструкцией,указанная система не позволяет сделать что-либо такого, чего нельзя было бысделать обычным аппаратом Илизарова.Нельзя не отметить современную тенденцию использования в качестве фиксатора после остеотомии интрамедуллярных штифтов. При небольших величинахдеформации их можно применять в изолированном виде. При значительных деформациях первым этапом исправляют деформацию и удлиняют укороченныйсегмент наружными конструкциями, вторым этапом – фиксируют интрамедуллярным штифтом [64, 69, 92, 106,]. К сожалению, при многочисленных достоинствах данного вида коррекции, сдерживающим фактором его применения послетяжелых травм является наличие очагов инфекции и неудалимых имплантатов.При удлиняющих операциях широкую известность (но не распространение)получил так называемый аппарат Блискунова – интрамедуллярный штифт с механизмом дистракции [66].

При деформациях, сочетающихся с укорочением, допус-25тимо использование таких изделий. Но – только при отсутствии риска инфекционных осложнений.На сегодняшний день такие технологии можно рассматривать как перспективные. Широкое внедрение их в практику затрудняется высокой стоимостью иотсутствием единых программ и стандартов применения.1.4.

Внеочаговая коррекцияОсобое внимание проблеме внеочаговой коррекции уделяли специалистыпо боевой травме конечностей. Действительно, максимально возможные изменения со стороны мягких тканей происходят при боевых повреждениях, когда в результате формирования вторичной пульсирующей полости происходит обширноеразрушение тканей, далеко выходящее за пределы собственно зоны перелома [1,13, 34, 72, 107, 158, 162].ВэтойсвязицелесообразноцеликомпроцитироватьопределениеН.И.Нелина (2010 г.): «Посттравматический патологический очаг (ППО) – этозона патологических посттравматических изменений тканей сегмента. Основными признаками ППО является анамнестическая связь с травмой, свежие, застарелые или хронические изменения костной и (или) мягких тканей.

В острых случаях– это зона перелома кости, гематома, поврежденные мягкие ткани. В застарелыхслучаях при развитии репаративного процесса по неблагоприятному сценарию –это участки рубцовых изменений, зона инфекционного поражения, участки некроза и прочее. В хронических случаях это патологически измененные участки кости,трофические расстройства, язвы, обширные рубцы и прочее в зависимости от степени и направления отклонения репаративных процессов от своего нормальноготечения.С этих позиций зона перелома, сросшегося по первичному типу без осложнений со стороны мягких тканей, пусть даже со смещением или укорочением сегмента, не является ППО.Применительно к коррекции патологических состояний, вызванных наличием ППО, реконструктивные вмешательства целесообразно планировать вне ППО,26т.

е. подобные операции можно назвать внеочаговыми – внеочаговая остеотомия,внеочаговый остеосинтез и прочее» [33].Указанные подходы в лечении перекликаются с данными отечественных изарубежных исследователей [11, 41, 107, 108, 139]. В частности, при лечении тяжелых переломов рекомендуют производить радикальную хирургическую обработку, а компенсацию длины производить путем удлинения не в зоне операции, апроксимальнее или дистальнее (рисунок 7).Рис.7. Схематическое изображение техники «острого укорочения» с последующимудлинением в проксимальном отделе голени.

А – тяжелая травма голени; в – резекция большеберцовой кости»; с – формирование костной мозоли в зоне первичной травмы; d – удлинениеголени в проксимальном отделе [108].Остеотомия кости — один из элементов оперативного лечения. Другойэлемент — фиксация кости в необходимом (желаемом) положении до полнойконсолидации фрагментов.Посттравматические деформации (неправильно сросшиеся переломы)нижних конечностей остаются неизбежным спутником тяжѐлых механическихповреждений. Не ставя своей целью проанализировать причины подобныхосложнений и последствий травм, отметим, что «коррекция посттравматических27деформаций бедра и голени представляет одну из наиболее сложных задач.

Этапроблема затерялась между травматологией, оперативной ортопедией, гнойной ипластической хирургией. Отсюда следует ряд вопросов, которые нередко ставят втупик врача при оказании помощи таким пациентам» [3].«Нередко приходится сталкиваться в повседневной клинической практикесо следствиями тактических ошибок, допущенных на предыдущих этапахлечения. Примером может служить выполнение многоэтапных пластическихопераций с целью закрытия дефекта мягких тканей на вершине не устранѐнногогрубейшего смещения костей.