Диссертация (Особенности коррекции посттравматических деформаций голени), страница 8

20. Схема внеочаговой коррекции деформации в верхней трети голени: слева –вид большеберцовой кости до коррекции, справа – возможное расположение костных фрагментов после выполнения остеотомии в стороне от вершины деформации.Успешную реализацию представленной схемы демонстрирует клиническоенаблюдение 3.Клиническое наблюдение 3Пациент А., 27 лет. Диагноз: посттравматическая деформация обеих костей правой голени, истинное укорочение 4,5 см. Обратился через 2,5 года после получения травмы – открытогооскольчатого перелома костей правой голени в средней трети.

За этот период последовательнопроизвели несколько операций. Первичный остеосинтез интрамедуллярным блокируемым48штифтом, который осложнился нагноением. Штифт удалили, пораженную кость резецировалина протяжении около 4 см, сегмент фиксировали аппаратом Илизарова. Сращение не наступило, аппарат демонтировали из-за нагноения в местах выхода спиц. В итоге произошла консолидация перелома с деформацией во фронтальной плоскости под углом, открытым кнутри. В области деформации длительное время существовал свищ со скудным серозно-гнойным отделяемым, который закрылся на фоне проведения антибактериальной терапии за 5 месяцев до выполнения корригирующей операции.

Существовали определенные сомнения в отношении консолидации, однако клинически отсутствовала патологическая подвижность при осевой нагрузке, что расценили как сращение перелома. Во избежание обострения инфекционного процессапри вмешательстве в зоне патологического очага определили оптимальный уровень остеотомиив верхней трети большеберцовой кости. Поскольку отсутствовал межберцовый синостоз науровне деформации, остеотомию малоберцовой кости выполнили в оптимальной зоне – на границе нижней и средней трети. После выведения оси с помощью аппарата Илизарова в правильное положение удлинили голень на 2,5 см.

Общий срок лечения составил 6,5 мес. Удалось восстановить нормальное положение механической оси большеберцовой кости. Остаточное укорочение составило 2 см. В итоге достигнут хороший функциональный, анатомический и эстетический результат (рисунок 21).абв49Рис.21. Рентгенограммы в прямой проекции пациента А., 27 лет с диагнозом: посттравматическая деформация обеих костей правой голени, истинное укорочение 4,5 см. Вбоковой проекции ось нормальная: а – до операции; б – через 1,5 мес. после операции; в –после снятия аппарата Илизарова (6,5 мес.

после операции). Сохраняется остаточное укорочение 2 см.Клинический пример 3 демонстрирует возможности коррекции не толькооси, но и длины сегмента.Деформация в средней третиВозможность коррекции данного вида деформации представлена на рисунке22.50Рис.22. Схема внеочаговой коррекции деформации в средней трети голени. При наличии ППО остеотомия на вершине деформации исключена. При этом возможны оба варианта внеочаговой коррекции – проксимально и дистально по отношению в ППО.Успешное лечение пациента с посттравматической деформацией в среднейтрети с использованием остеотомии дистально от ППО представлена выше в клиническом наблюдении 1.Деформация в нижней третиСхема данного вида деформации – на рисунке 23.Рис.23. Схема внеочаговой коррекции деформации в нижней трети голени: слева –вид большеберцовой кости до коррекции, справа – возможное расположение костных фрагментов после выполнения остеотомии в стороне от вершины деформации.51Клиническое наблюдение 4Пациент Г., 36 лет.

20 декабря 2011 года получил открытый перелом обеих костей правой голени со смещением отломков. Произвели остеосинтез аппаратом Илизарова, которыйсняли через 5 мес. Через месяц после снятия аппарата появились гнойные выделения в областиперелома, деформация голени и незначительные болевые ощущения. На фоне проведения антибактериальной терапии гнойный процесс был ликвидирован, в области свища сформировалисьгрубые рубцы. В течение года ходил с тростью. Деформация стабилизировалась под углом 25°,открытым кнутри и под углом 36°, открытым кзади.

В июле 2013 года выполнили корригирующую остеотомию большеберцовой кости дистальнее вершины деформации с фиксацией аппаратом Илизарова. Уровни остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей в данном случаесовпали и располагались в нижней трети голени. Коррекцию произвели одномоментно на операционном столе без какого-либо напряжения мягких тканей. Спустя 4 мес.

после завершениялечения клинически отмечается утолщение голени в нижней трети. Опороспособность и функция голеностопного сустава – в полном объеме. На рентгенограммах обеих голеней длина и механическая ось большеберцовой кости оперированной конечности полностью идентичны здоровой (рисунки 24-26).аб52Рис.24. Пациент Г., 36 лет с посттравматической деформацией правой голени внижней трети: а, б – внешний вид до коррекции;абвгРис.25. Пациент Г., 36 лет с посттравматической деформацией правой голени внижней трети: а, б – рентгенограммы до коррекции; в, г – в процессе фиксации аппаратомИлизарова.абв53Рис.26. Пациент Г., 36 лет с посттравматической деформацией правой голени внижней трети: а, б – внешний вид через 1 год после завершения лечения; в – рентгенограммычерез 1 год после завершения лечения.Дистальная деформацияЭтот вид деформации, как правило, развивается в результате неправильногосращения берцовых костей при переломах дистального эпифиза берцовых костей(перелом пилона), а также в результате неравномерной активности ростковой зоны в случае еѐ повреждения (рисунок 27).Рис.27.

Схема внеочаговой коррекции дистальной деформации: слева – вид большеберцовой кости до коррекции, справа – возможное расположение костных фрагментов послевыполнения остеотомии в стороне от вершины деформации (проксимально).Клиническое наблюдение 5Пациент К., 16 лет. В возрасте 10-14 лет дважды ломал правую большеберцовую кость внижней трети. В результате сформировалась комбинированная деформация правой голени:- варусная деформация;- наружная ротация 17° по сравнению с левой голенью;- укорочение 2 см.В январе 2015 года выполнили операцию - остеотомию большеберцовой и малоберцовойкостей в нижней трети на одном уровне и остеосинтез аппаратом Илизарова.

Особенность операции заключалась в том, что на операционном столе выполнили только ротационную коррек-54цию. Угловую деформацию не исправляли, зафиксировав сегмент в исходном положении. Аппарат Илизарова смонтировали с шарнирами для того, чтобы в последующем произвести постепенную угловую коррекцию и начать дистракцию. Срок лечения – 3,5 мес. Достигнут отличный анатомический и функциональный результат (рисунки 28 и 29).Мальчик 16 летРис.28 . Пациент К., 16 лет с посттравматической деформацией голени в дистальном отделе – внешний вид до операции.21абвгРис.29. Пациент К., 16 лет с посттравматической деформацией голени в дистальномотделе: а- рентгенограммы до операции; б, в – рентгенограммы в процессе коррекции идистракции; г – рентгенограммы после завершения коррекции.55В этом разделе представлены основные особенности исправления деформации большеберцовой кости.

Однако выбор уровня остеотомии малоберцовой кости может представлять не меньшие трудности.3.2. Определение уровня остеотомии малоберцовой костиАнатомической особенностью голени является наличие двух различных посвоему функциональному назначению длинных костей – большеберцовой и малоберцовой. Большеберцовая кость выполняет основную опорную и формообразующую функцию. Малоберцовая участвует в образовании суставов: в проксимальном отделе к еѐ головке крепятся связки коленного сустава, в дистальном отделе эта кость формирует вилку голеностопного сустава [52].

С учетом указанных особенностей при диафизарных переломах основные усилия направлены наобеспечение консолидации большеберцовой кости. Сращению малоберцовой кости на протяжении диафиза, как правило, уделяют гораздо меньше внимания. Необходимо отметить, что регенераторные способности этой кости очень велики,она срастается практически всегда, образование ложных суставов – казуистика.Сроки консолидации малоберцовой кости на протяжении диафиза примерно в 3-5раз короче, чем большеберцовой на этом же уровне [16, 52].Отсутствие опорной функции и высокие репаративные свойства малоберцовой кости способствовали разработке целого ряда довольно остроумных методик,направленных на использование еѐ пластических свойств при лечении переломовили замещении диафизарных дефектов большеберцовой кости [14, 52]. Уникальные возможности в этом плане предоставляет метод Илизарова.

Использованиеспиц с упорными площадками позволяет манипулировать фрагментами малоберцовой кости, перемещая их в зону дефекта большеберцовой. В последующем, после консолидации, малоберцовая кость под действием осевых нагрузок перестраивается, утолщается и уплотняется. Происходит так называемая тибиализациямалоберцовой кости [14, 52].56Нередко приходится констатировать спонтанное межберцовое синостозирование при переломах костей голени.