Диссертация (Медицинские ошибки при применении бета-лактамных антибиотиков), страница 7

Осознание угрозы резистентности нашло отражение в35принятом Всемирной Организацией Здравоохранения в 2001 году документе«Глобальная стратегия по сдерживанию резистентности». В документе былипредложеныконкретныемерыпосдерживаниюантибактериальнойрезистентности на государственном уровне, а реализацию этих мер былорекомендовано рассматривать как приоритет в деятельности национальныхсистем здравоохранения [11].В Российской Федерации вопрос предупреждения развития устойчивостимикроорганизмов к существующим ЛП стоит особенно остро в связи сбезрецептурнымотпускомантибиотиковиотсутствиемдостаточнойинформированности населения [30].

Если ранее антибиотикорезистентностьтрадиционно считалась проблемой только для внутрибольничных и осложненныхинфекций, то сейчас она актуальна и при неосложненных амбулаторныхбактериальных заболеваниях. В России еще в 2006 г. показатель устойчивости S.pyogenes к тетрациклину составлял 35–50%, что исключает возможностьприменения всей группы тетрациклинов для лечения стрептококковых инфекций.Установлено, что в Москве, Санкт-Петербурге и Иркутске в период с 2004 по2007 г. частота встречаемости нечувствительных к эритромицину изолятов S.pneumoniae составляла 11,3–12,5%, а в Томске лишь 2,3%. Частота устойчивости кклиндамицину на тот период равнялась 5,2–8,9% и 1,2% соответственно.

Внастоящеевремя(2011–2013)вСанкт-Петербургесредипневмококков,циркулирующих у детей, резистентность к эритромицину наблюдают уже у 30,8%изолятов, а к клиндамицину – у 14,8% [59]. В Москве среди пневмококков,вызывающих острый отит у детей, устойчивость к эритромицину наблюдали в26% случаев, а к клиндамицину – в 20% [5].В контексте борьбы с формированием антибиотикорезистентности нужноеще раз подчеркнуть важность проблемы назначения антибактериальной терапиив отсутствии четких показаний, а также проведения недостаточных подлительности курсов лечения и использования антибиотика в неадекватно низкойдозе [12, 53].361.3.3 Бета-лактамные антибиотики как один из наиболее частоиспользуемых классов антибактериальных препаратовВ России в тройку наиболее востребованных групп антибиотиков поваловым объемам продаж в течение многих лет входят цефалоспорины,макролиды и пенициллины; на них приходится более половины рынкаантибактериальных средств [2].Поинформацииотчетов,представленныхDSM Group, в 2013 году лидирующую позицию среди антибиотиков постоимостному объему госпитальных закупок занял Цефтриаксон.

При этоммаксимальныетемпыростапообъемампродажвсегментелечебно-профилактических учреждений в подгруппе J01 – антибактериальные препаратыдля системного применения – принадлежали антибиотикам меропенем и тиенам[88].В структуре аптечных продаж России группа J «Противомикробныепрепараты для системного использования» в 2013 году имела высокую позицию изанимала 5 место. Наибольшая доля стоимостного объема продаж в группе Jприходилась на подгруппу J01 – системные антибактериальные средства (56% отобъема продаж по группе J). Явного лидера в подгруппе нет, но совокупно на трипрепарата (Сумамед, Амоксиклав и Флемоксин), приходилось порядка четвертистоимостного объема продаж за 2013 г [88].Бета-лактамы стабильно сохраняют лидирующие позиции по объемампотреблениявтечениепоследнихлет.Поданнымаптечногоаудитафармацевтического рынка России, проводимого DSM Group, первое место врейтинге брендов по натуральным объемам продаж (упаковок) за 2015 годзанимал препарат цефтриаксон.

Другие представители группы цефалоспоринов –цефазолин и цефотаксим – занимали, соответственно, 3 и 5 место [87].37ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Дизайн исследованияПроведенное исследование было спланировано как ретроспективноеобсервационное фармакоэпидемиологическое исследование.НаборматериаловпроводилсянабазеФГБУ«ИМЦЭУАОСМП»Росздравнадзора.В ходе настоящего исследования был проведен ретроспективный анализспонтанных сообщений, поступивших в национальную базу данных, подсистему«Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора, за период с 01.01.2012 по 01.08.2014года, на предмет наличия в них информации о МО при применении ЛП.МедицинскойошибкойприпримененииЛПсчиталасьлюбаянепреднамеренная ошибка работника системы здравоохранения, пациента илипотребителявназначении,лекарственногопрепаратаотпуске,[49].дозировкеСлучаиилинамеренноговведении/приемеиненадлежащегоприменения лекарственного препарата не в соответствии с инструкцией снезаконными или немедицинскими целями («misuse») к МО не относились.2.2 Объект исследованияКритериемвключениявисследованиеявлялосьналичиесредиподозреваемых в развитии НР лекарственных средств одного или несколькихантибиотиков группы бета-лактамов.В анализ вошли АБП группы бета-лактамов, зарегистрированные в РФ, соследующимиМНН:бензилпенициллин,феноксиметилпенициллин,ампициллин/оксациллин,оксациллин,амоксициллин,бензатинабензилпенициллин,азлоциллин,ампициллин,ампициллин/сульбактам,амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,38тикарциллин/клавулановаякислота,цефтриаксон,цефотаксим,цефазолин,цефоперазон/сульбактам, цефуроксим, цефтазидим, цефепим, цефоперазон,цефиксим, цефтибутен, цефалексин, цефамандол, цефпиром, цефтаролинафосамил, цефокситин, цефаклор, цефдиторен, цефподоксим, цефтизоксим,цефтобипролмеропенем,имипенем/циластатин,эртапенем.Изподклассамонобактамов, также относящегося к бета-лактамным антибиотикам, в России вклинической практике применяется только один представитель – азтреонам.

Завыбранный нами период времени СС о развитии НР на фоне использования этогоЛП в базе данных АИС Росздравнадзора не зарегистрировано, в связи с чемданный препарат в наше исследование не включался.При поиске информации о МО мы принимали во внимание сведения,представленные в повторных спонтанных сообщениях о НР (содержащихуточнения, дополнения и т.д. к уже отправленным спонтанным сообщениям), нопри статистическом анализе повторные сообщения не учитывались, поскольку ихвключение в выборку привело бы к искажению результатов исследования. Такжебыли исключены дубликаты сообщений.Согласно пункту VI.A.2.5 руководства Guideline on good pharmacovigilancepractices (GVP) и пункту 7.1.2 Правил надлежащей практики фармаконаздзора,минимальная требуемая информация, содержащаяся в спонтанном сообщении,должна включать в себя 4 критерия:- идентифицируемый репортер;- идентифицируемый пациент;- по меньшей мере, один подозреваемый лекарственный препарат;- по меньшей мере, одна подозреваемая нежелательная реакция.При отсутствии какого-либо из этих 4 элементов минимальной информациисообщениеопределяетсякакневалидноеисключались из нашего исследования.[49].Невалидныесообщения392.3 Систематизация и группировка данныхВ ходе исследования анализировались все заполненные пункты СС.Оценивались этапы оказания медицинской помощи, на которых был назначенподозреваемый лекарственный препарат, а также поступление сообщений о НРпо регионам Российской Федерации.В работе использовалась классификация возрастных периодов человека,основанная на принятой Всемирной Организацией Здравоохранения в 2012 годупериодизации [141].

Были выделены следующие группы: от рождения до 17 летвключительно - детский возраст, от 18 до 44 лет - молодой возраст, 45 - 59 лет –средний возраст, 60 - 74 года - пожилые, 75 - 89 лет - старческий возраст, 90лет и старше - долгожители.Изучалась структура подозреваемых АБП, проводился детальный анализотдельныхподгруппантибиотиковклассабета-лактамов,такихкакпенициллины, цефалоспорины, карбапенемы.Для выявления случаев медицинских ошибок, связанных с назначениемАБП, использовались утвержденные в Российской Федерации инструкции помедицинскомуприменениюЛП,доступныенаофициальномсайтегосударственного реестра лекарственных средств [18], а также стандартыоказания медицинской помощи и клинические рекомендации по отдельнымнозологиям, которые встречались в нашем исследовании. В отдельных спорныхслучаях проводилась независимая оценка информации СС тремя экспертамиФГБУ «ИМЦЭУАОСМП» Росздравнадзора для решения вопроса о правильностииспользования ЛП.В тех случаях, когда НР потребовала досрочной отмены ЛП, длительностьантибактериальной терапии не оценивалась.

Если НР развилась в первые суткилечения и потребовала отмены подозреваемого ЛП, не рассчитывались такжекратность применения и суточная доза АБП.40К ошибкам, связанным с несвоевременной отменой ЛП, были отнесеныслучаи, когда прием АБП был продолжен, несмотря на появление у пациентапризнаковаллергии,либотяжелыхНР,неотносящихсякреакциямгиперчувствительности.Целесообразность описанной в СС смены антибиотиков оценивалась сучетом клинической ситуации, сведений в разделе «Значимая дополнительнаяинформация», в ряде случаев (когда данная информация была предоставлена) результатов бактериологического посева.Все выявленные ошибки нами были разделены на следующие группы:назначениеАБПприотсутствиипоказаний/понезарегистрированномупоказанию; назначение ЛП при наличии противопоказаний к его применению;нарушения дозового режима; несвоевременная отмена препарата при развитииНР; несвоевременная смена АБП при его неэффективности; неверная оценкаэффективности терапии; нерациональная смена АБП; неверное приготовлениераствора антибиотика, применение препарата по неоговоренному в инструкциипути введения; нерациональная комбинация ЛП; назначение неверной схемылечения заболевания; выбор неверной тактики ведения пациента; неправильныйвыбор лекарственной формы АБП; случайное непреднамеренное употреблениеЛП; нарушение условий хранения антибиотика.Для оценки качества информации, содержащейся в извещениях, все СС,полученные за выбранный период времени, где в качестве подозреваемогопрепаратабылуказанантибиотикпенициллиновогоряда,былипроанализированы на предмет наличия информации в следующих графах:показание к применению подозреваемого ЛС, разовая доза, суточная доза, датаначала терапии, дата окончания терапии, путь введения ЛС, аллергия, значимаядополнительная информация.412.4.

Статистическая обработка данныхСтатистическаяобработкаданныхпроводиласьсиспользованиемпрограммы Statistica 10.0 для Windows, а также программы Microsoft Office Excel2007 для персонального компьютера. Описательная статистика была выполненадля всех анализируемых показателей; качественные переменные описаныабсолютными (n) и относительными (%) величинами. Сравнительный анализкачественных переменных проводился с помощью критерия χ2 Пирсона.Различия считались достоверными при значении уровня статистическойзначимости p < 0,05.42ГЛАВА III.