Диссертация (Медицинские ошибки при применении бета-лактамных антибиотиков)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТДРУЖБЫ НАРОДОВ»на правах рукописиКузьмина Анна ВячеславовнаМЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ БЕТА-ЛАКТАМНЫХАНТИБИОТИКОВ14.03.06 - фармакология, клиническая фармакологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорСергей Кенсаринович ЗыряновМосква - 20172ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………..…………………………………………..

4ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….…141.1 Фармаконадзор в пострегистрационном периоде. Метод спонтанныхсообщений………..………………............................................................................ 141.2 Ошибки при применении лекарственных препаратов…………………...….. 161.2.1 Терминология .…………………………………………………….………… 171.2.2 Частота, возможные причины и факторы риска медицинских ошибокпри использовании лекарственных препаратов…………………….……...…… 191.2.3 Методы выявления лекарственных медицинских ошибок…..……….…… 251.2.4 Учет информации о случаях неверного применения лекарственныхпрепаратов в базах данных спонтанных сообщений в России и зарубежом…………..………………………………………………………………… 281.3 Антибактериальные препараты…..…………………………………………… 311.3.1 Исследование безопасности антибактериальных препаратов впострегистрационном периоде……………..…………………………….………..

321.3.2 Нерациональное использование антибактериальных препаратов ипроблема антибиотикорезистентности………..………………………………….. 341.3.3 Бета-лактамные антибиотики как один из наиболее часто применяемыхклассов антибактериальных препаратов…………..………………………….….. 36ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………..………….. 372.1.

Дизайн исследования………..………………………………………...……… 372.2. Объект исследования…………..………………………………………...…… 372.3 Систематизация и группировка данных………..…………………………….. 392.4 Статистическая обработка данных……..…………………………………….. 41ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..………………………………... 423.1 Общаяхарактеристикаспонтанныхсообщенийонежелательныхреакциях при применении бета-лактамных антибиотиков……………......…..3.2 Ошибки при применении антибактериальных препаратов группы423пенициллинов…………………………………………………..………………….473.2.1 Общая характеристика спонтанных сообщений………………………….473.2.2Видымедицинскихошибокприпримененииантибиотиковпенициллиновой группы……………………………………………….…………493.2.3 Медицинские ошибки при применении отдельных препаратов группыпенициллинов……………………………………………………………………...553.3 Ошибки при применении антибактериальных препаратов группыцефалоспоринов…………………………………………………………………...693.3.1 Общая характеристика спонтанных сообщений…………………….……693.3.2 Виды медицинских ошибок при применении цефалоспориновыхантибиотиков……………………………………………………………….……..713.3.3 Медицинские ошибки при применении отдельных препаратов группыцефалоспоринов………………………………………………………………...…773.4 Ошибки при применении антибактериальных препаратов группыкарбапенемов……………………………..……………………………………….893.5 Оценка качества спонтанных сообщений на примере извещений,поступивших на препараты группы пенициллинов……………….……………95ГЛАВА IV.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………..…...…. 97ВЫВОДЫ…………………………………..……...……………………………….. 115ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..…………. 117ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ……………..………. 118СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………..………………. 119СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..…………... 1214ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияАнтибактериальныепрепараты(АБП)являютсяоднимизсамыхмногочисленных и широко используемых в практическом здравоохраненииклассов лекарственных средств (ЛС).

В России лидирующие позиции по валовымобъемам продаж в группе антибиотиков в течение многих лет занимают беталактамы [2, 87, 88].В связи с клинической значимостью, а также большими объемамипотребления антибиотиков, и, в частности, бета-лактамов, следует особенносерьезно относиться к изучению и оценке рисков, связанных с антибактериальнойтерапией.

Особое место занимает проблема медицинских ошибок (МО),допускаемых при применении антибактериальных препаратов.Исполнительный комитет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)еще в январе 2002г. рассмотрел специальную резолюцию "Качествоздравоохранения и безопасность больных", где отмечается, что, несмотря навозрастающий интерес к теме безопасности лечения, в мире еще нет осознаниячрезвычайной важности проблемы неблагоприятных побочных реакций и ошибокпри оказании медицинской помощи. В основном это связано с недостаточностьюспециальных исследований и фактических данных по этому вопросу [143].В марте 2017 года ВОЗ выступила с глобальной инициативой, направленнойна сокращение числа предотвратимых случаев нанесения ущерба здоровью врезультате ошибок применения лекарственных средств во всех странах в течениепятиследующихлет.ВОЗподчеркиваетважностьпоискаспособовпредупреждения МО и повышения осведомленности граждан о рисках, связанныхс неправильным использованием лекарственных средств [158].Медицинскиеошибкиподрываютверупациентоввсистемуздравоохранения и увеличивают затраты на лечение больных.

Всемирный альянсбезопасности пациентов в 2010 году рассчитал, что в целом в мире каждый год5затраты, связанные с ошибками лекарственной терапии, составляют 4,5 - 21,8млрд. € [142, 147]. По данным Агентства по контролю лекарственных средств ипродуктов питания Соединенных Штатов Америки (FDA), около 7 тысячпациентов в Соединенных Штатах ежегодно умирают вследствие неправильногоиспользования лекарственных средств [105].Проблема медицинских ошибок при применении противомикробныхпрепаратов особенно важна, так как неверное, в том числе избыточное,использование ЛП данной группы приводит к росту лекарственной устойчивостимикроорганизмов, что может иметь существенные последствия для всегомировогоздравоохранения.ВРоссийскойФедерации(РФ)вопроспредупреждения развития устойчивости бактерий к существующим ЛП стоитособенно остро в связи с безрецептурным отпуском антибиотиков и отсутствиемдостаточной информированности населения о правилах использования даннойгруппы лекарственных препаратов [144].Выявление МО – важнейший шаг на пути к разработке стратегийправильного и безопасного использования ЛП.

Учитывая сложность вопроса,предложены разные методы выявления ошибок при применении лекарственныхсредств: анализ медицинской документации, наблюдательные исследования,дополнительный контроль правильности лекарственных назначений со стороныфармацевтических работников, методика оценки триггеров (trigger tools), а такжеанализ баз спонтанных сообщений (СС) о нежелательных реакциях (НР). Ни одиниз методов не является универсальным, у каждого из представленных способоввыявления медицинских ошибок есть свои преимущества и недостатки [141].В связи с тем, что общее число отечественных исследований в областилекарственных МО невелико и до настоящего времени в РФ отсутствуют работы,посвященные анализу ошибок при применении АБП на основании данныхспонтанной отчетности, изучение этой проблемы в России особенно актуально.6Степень разработанности темыПроблема медицинских ошибок при применении лекарственных препаратовобсуждается в научных публикациях многих ведущих российских и зарубежныхученых (Дворецкий Л.

И., Яковлев С. В., Аляутдин Р. Н., Переверзев А. П.,Романов Б. К., Бунятян Н. Д., Лепахин В. К., Астахова А. В., Яворский А. Н.,Овчинникова Е. А., Aronson J.K., Bates D. W., Dornan T., Ashcroft D., Lewis P.,Berman A., Boyle D. L., Avery T., Barber N., Ghaleb M., Handler S.M., Bailey C. G.,Luescher J.

N., Taylor M. L.). Работы ряда авторов посвящены изучениюправильности применения противомикробных препаратов в России, однакопредставленные в этих исследованиях результаты ограничены использованиемантибиотиков либо в одном конкретном лечебно-профилактическом учреждении(Фоминых С. Г.),либо у отдельной категории больных, например, у детей(Спичак Т. В.) или у беременных женщин (Чилова Р.

А., Ищенко А. И.,Рафальский В. В.).Достоинством метода спонтанных сообщений являетсявозможность получения информации о применении лекарственных препаратов увсех групп пациентов со всей страны в условиях реальной практики. Анализроссийской базы спонтанных сообщений для выявления проблем, связанных сневерным использованием антибиотиков, проводится впервые.Цель исследованияСовершенствованиеметодологиивыявленияслучаевлекарственныхмедицинских ошибок на основе анализа информации российской базыспонтанныхмедицинскихсообщенийошибокиразработкарекомендацийприприменениибета-лактамныхпопрофилактикеантибиотиковиассоциированных с ними нежелательных реакций.Задачи исследования:1. Выявить случаи медицинских ошибок при применении бета-лактамныхантибиотиков на основе анализа российской базы данных спонтанных сообщений.2.Проанализировать структуру медицинскихприменении бета-лактамных антибиотиков.ошибок,допущенныхпри73.

Определить влияние качества спонтанных сообщений на возможностьвыявления медицинских ошибок.4. Наоснованииполученныхрезультатовииханализаподготовитьрекомендации, направленные на снижение количества случаев медицинскихошибок при использовании бета-лактамных антибиотиков.Методология и методы исследованияМетодологическойосновойпослужилисовременныеконцепциифармакоэпидемиологических исследований. Для решения поставленных задачиспользовалосьретроспективноефармакоэпидемиологическоеописательноеисследование.Научная новизна исследованияВ представленной работе впервые проведена оценка правильностииспользования бета-лактамных антибиотиков на основании анализа информацииспонтанных сообщений о нежелательных реакциях, что позволило выявитьошибки при применении указанных лекарственных препаратов в 28,9%извещений.Анализ данных, полученных в исследовании, выявил низкий уровеньрепортированияоздравоохранениялекарственных(0,8%всехмедицинскихспонтанныхошибкахсообщений,специалистами2,8%спонтанныхсообщений c выявленными ошибками).

Также обнаружена проблема неверногозаполненияотправителямисоответствующийтермин,формы-извещениякодирующийонежелательноймедицинскуюошибку,реакции:вграфе«Описание НР» был выбран в 0,5% спонтанных сообщений, в 0,3% извещенийинформация о факте медицинской ошибки содержалась только в разделе«Значимая дополнительная информация».Изучена структура медицинских ошибок, которые были выявлены в 1043сообщениях, полученных из 61 субъекта РФ. Установлено, что в структуре всехвыявленных медицинских ошибок (n=1214) при применении бета-лактамныхантибиотиковпреобладалинарушенияследующихвидов:применение8антибиотика при отсутствии показаний (32,5%),нарушения дозового режима(29,7%), назначение лекарственного препарата при наличии противопоказаний кего использованию (17,3%).В ходе данной работы были выявлены существенные различия винформации, представленной в разделах «Противопоказания» и «Способпримененияидозы»,зарегистрированныхвинструкцийРоссийскойпоФедерациимедицинскомулекарственныхприменениюпрепаратовцефотаксима различных производителей.

В инструкциях по медицинскомуприменению пероральных форм препаратов амоксициллина/клавуланата вдозировке 500+125 мг были выявлены различия в разделе «Способ применения идозы». Проведенный анализ спонтанных сообщений установил, что 48,7% ошибокпри использовании лекарственных препаратов с действующим веществомцефотаксим и 34,5% ошибок при использовании пероральных форм препаратов сдействующим веществом амоксициллин/клавулановая кислота (500+125 мг)заключались в несоблюдении тех пунктов вышеуказанных разделов инструкций,информация в которых не была унифицирована.Впервые проведена оценка качества информации спонтанных сообщений онежелательных реакциях, развившихся при применении антибиотиков группыпенициллинов (n=1123). Это позволило продемонстрировать, что полнотапредставленной в извещении информации влияет на возможность выявленияошибок при применении лекарственных средств: в группе спонтанных сообщенийс выявленными медицинскими ошибками частота заполнения пяти из восьмианализируемых пунктов формы-извещения была достоверно выше, чем в группесообщений без медицинских ошибок (p<0.05).Теоретическая и практическая значимость исследованияИсследование подтвердило высокую значимость проблемы медицинскихошибок при применении антибактериальных препаратов в России.