Диссертация (Медицинские ошибки при применении бета-лактамных антибиотиков), страница 10

Примером нерациональной комбинации ЛП может служить случай,когда женщине 58 лет для лечения внебольничной пневмонии было назначеноодновременнодвабета-лактамныхантибиотикасосходнымспектромпротивомикробной активности: амоксициллин и цефазолин. У больной наследующие сутки после начала терапии развился ангионевротический отек, чтопотребовало ее госпитализации.Пример выбора неверной тактики лечения – это сообщение о женщине 52лет, которая поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела,тошноту, общую слабость, дизурические явления.

В день госпитализации былназначен амоксициллин/клавуланат, в качестве показания указан окклюзионныйпиелонефрит. Внутривенная урография была проведена на второй деньгоспитализации, после чего больную прооперировали в связи с окклюзиеймочевыводящихпутей.Применениеантибактериальнойтерапиибез55восстановления пассажа мочи недопустимо, так как чревато развитиембактериемического (эндотоксического) шока [61].К ошибкам, связанным с неверным путем введения ЛП, относилось односообщениеонесколькихпациентах,которыерассасывалитаблеткисдействующим веществом амоксициллин/клавуланат для лечения заболеванийполости рта.В 1 сообщении, касающемся выбора неверной лекарственной формы ЛП,описано, что женщине после проведения гинекологической операции с цельюпредупреждения инфекционных осложнений был назначен препарат с МННамоксициллин/клавуланат в форме таблеток.

Показание «Профилактика инфекцийпослехирургическихвмешательств»одобренотолькодляамоксициллина/клавуланата для парентерального использования [36].3.2.3 Медицинские ошибки при применении отдельных препаратовгруппы пенициллиновИз сообщений, содержащих информацию о развитии НР при примененииантибиотиков пенициллинового ряда, 94,3% СС пришлось на препараты с пятьюМНН:амоксициллин/клавуланат–462,амоксициллин–279,ампициллин/сульбактам – 127, ампициллин – 113, бензилпенициллин – 78;оставшиеся5,7%ССраспределилисьследующимобразом:ампициллин/оксациллин – 24, амоксициллин/сульбактам – 14, оксациллин – 12,пиперациллин/тазобактам–10,бензатинабензилпенициллин–3,тикарциллин/клавулановая кислота – 1, феноксиметилпенициллин и азлоциллин– 0.

В целом различия в количестве СС на исследуемые препараты отражаютчастоту их использования в медицинской практике.Как видно на представленном ниже рисунке 5, при примененииантибиотиков группы пенициллина, на которые поступило значимое количествоСС, наибольшие доли СС с медицинскими ошибками были выявлены для56препаратовсдействующимивеществамиамоксициллинамоксициллин/клавуланат (40,9% и 40,0% соответственно), а наименьшая -инаЛП с МНН ампициллин – 27,4%.120,0%100,0%80,0%60,0%40,0%40,9%40,0%35,9%33,1%20,0%27,4%СС без МО0,0%СС с МОРисунок 5 - Доли спонтанных сообщений с медицинскими ошибками приприменении различных антибактериальных препаратов пенициллиновой группыМО, выявленные при использовании других 8 препаратов из группыпенициллинов, отдельно обсуждаться не будут, так как полученные данные могутбыть недостоверными из-за небольшого количества СС.Далее более подробно будут рассмотрены препараты с наибольшим числомпоступившихССсМО:бензилпенициллин,ампициллин,ампициллин/сульбактам, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат.АмоксициллинВ исследование было включено 279 СС о развитии НР на фонеиспользования ЛП с действующим веществом амоксициллин.

МО были выявленыв 114 из этих сообщений (40,9%). В 86 СС содержалась информация об 1 МО, в 26СС – о 2 МО, по сведениям, представленным в 2 СС, при лечении пациента былидопущены одновременно 3 ошибки. Всего было обнаружено 144 МО.57Более чем в половине СС, содержащих информацию о МО (57,9%; 66 СС),указывалось, что амоксициллин применялся амбулаторно. На стационарный этапоказаниямедицинскойпомощипришлось20,2%случаевневерногоиспользования указанного антибиотика (23 СС). Почти в таком же процентесообщений (18,4%; 21 СС) были представлены сведения о том, что АБПиспользовался пациентом самостоятельно без назначения врача (рисунок 6).Рисунок 6 - Распределение спонтанных сообщений с медицинскими ошибкамипри применении амоксициллина в зависимости от этапов оказания медицинскойпомощиРаспределение пациентов по возрасту представлено в таблице 5.Таблица 5 – Распределение спонтанных сообщений с медицинскими ошибкамипри применении амоксициллина по возрастным группам пациентовВозраст пациента0-17 лет (Дети)18-44 лет (Молодой)45-59 лет (Средний)60-74 (Пожилой)75-89 лет (Старческий)90 лет и старше (Долгожители)Не указанВсегоЧисло СС (абс.)30343016301114% от общегочисла СС с МО26,3%29,8%26,3%14,0%2,6%00,9%100%58Наибольшая доля МО приходилась на ошибки, связанные с использованиемпрепаратов амоксициллина при отсутствии показаний: данный вид нарушенийсоставил 38,2% всех выявленных МО.

Наиболее часто этот АБП применяли привирусных инфекциях - в 65,5% из этих случаев.Удельный вес ошибок, связанных с использованием антибиотика в дозахниже терапевтических, составил 18,8% МО. В 16,7% случаев (n=24) быливыявлены факты назначения препарата при наличии противопоказаний к егоиспользованию, из них в 23 случаях из 24 сообщалось об отягощенномаллергоанамнезе пациентов, 1 случай был связан с применением амоксициллинабез учета возрастных ограничений.

Другие виды МО в СС встречались реже(таблица 6).Таблица 6 - Виды ошибок при применении амоксициллинаВид МОПрименениеприотсутствиипоказаний/понезарегистрированному показаниюИспользование в более низких дозах, чемрекомендованоНарушение кратности применения:- меньшая кратность применения- большая кратность применения (приведшая кпревышению суточной дозы)Использованиевдозе,превышающейрекомендованнуюБольшая длительность терапииМеньшая длительность леченияНазначение при наличии противопоказанийНесвоевременная отмена ЛП при развитии НРНеверная схема лечения заболеванияНерациональная смена АБПНесвоевременнаясменаАБПприегонеэффективностиНерациональная комбинация ЛПВсегоЧислослучаевМО (n)% от общегочиславыявленныхМО5538,2%27141318,8%9,7%9,0%10,7%4112411322,8%0,7%0,7%16,7%7,6%2,1%1,4%111440,7%0,7%100%59Амоксициллин/клавуланатВсего за выбранный нами период времени на антибиотики с МННАмоксициллин/клавуланат было получено 462 СС, случаи МО выявлены в 185 изних (40,0%).

В 154 СС содержалась информация об 1 МО, в 27 СС – о 2 МО, в 3случаях было одновременно допущено 3 ошибки, в 1 случае – 4. Общееколичество МО составило 221.Доля СС с МО при использовании ЛП на амбулаторном этапе, быланесколько выше, чем на стационарном (38,9% и 31,9%, соответственно). В 23,8%случаев этап оказания медицинской помощи был не указан. На СС с ошибками,допущенными при самолечении, пришлось 5,4% случаев (рисунок 7).Рисунок 7 - Распределение спонтанных сообщений с медицинскими ошибкамиприприменениилекарственныхпрепаратовсдействующимвеществомамоксициллин/клавуланат в зависимости от этапов оказания медицинскойпомощиНаибольшие доли сообщений с МО приходились на детей и пациентовмолодого возраста (18-44 лет) – 30,8% и 28,1% СС, соответственно (таблица 7).60Таблица 7 - Распределение спонтанных сообщений с медицинскими ошибкамиприприменениилекарственныхпрепаратовсдействующимвеществомамоксициллин/клавуланат по возрастным группам пациентовВозраст пациентаЧисло СС (абс.)0-17 лет (Дети)18-44 лет (Молодой)45-59 лет (Средний)60-74 (Пожилой)75-89 лет (Старческий)90 лет и старше (Долгожители)Не указанВсего575222257022185% от общего числаСС с МО30,8%28,1%11,9%13,5%3,8%011,9%100%По информации, представленной в СС, более четверти всех МО (26,7%;n=59), допущенных при применении амоксициллина/клавуланата, были связаны сназначением данного препарата при отсутствии показаний, при этом в 61,0%(n=36) из этих случаев антибиотик использовался для лечения заболеванийвируснойэтиологии.В7ССвкачествепоказаниякпроведениюпротивомикробной терапии была указана лихорадка, в 4 СС – эрадикация H.Pylori, в 3 СС – кашель, зарегистрированы отдельные случаи использованияданного антибиотика по таким показаниям, как ревматиоидный артрит, псориаз,миокардит, внутрибольничная пневмония, профилактика инфекции при ОРВИ,предраковые заболевания полости рта, противовоспалительная терапия.Нами было выявлено, что в инструкциях по применению таблетокамоксициллина/клавуланатаразличныхпроизводителейсодержаласьнеодинаковая информация.