Диссертация (Медицинские ошибки при применении бета-лактамных антибиотиков), страница 9

Виды медицинских ошибок при применении антибиотиковпенициллиновой группыВ 346 СС имелась информация о совершении 1 медицинской ошибки, в 64СС - о 2-х МО, в 6 СС – о 3-х и в 1 СС – о 4-х. Таким образом, общее количествообнаруженных ошибок составило 496.Виды медицинских ошибок, допущенных при использовании антибиотиковпенициллиновой группы, представлены в таблице 4.

Серым цветом выделеныошибки дозового режима.Как видно из таблицы 4, преобладающим видом МО (34,9% МО, 173случая) являлись медицинские ошибки, связанные с различными нарушениямидозового режима: нарушения кратности применения препарата встречались в17,7% случаев (n=88), в 7,9 % случаях (n=39) имело место превышениерекомендуемой дозы АБП, в 7,1 % случаях (n=35) – использование антибиотика внизкой дозе.По результатам анализа СС было выявлено 86 случаев меньшей кратностивведения антибиотиков группы пенициллина (17,3% всех неверных назначений).В5СС,гдесопровождавшаясябылавыявленауменьшениемменьшаякратностьсуточнойдозыЛП,примененияАБП,указывалосьнанеэффективность проводимой антибактериальной терапии.Ошибки, связанные с большей кратностью применения антибиотика,повлекшей превышение суточной дозы ЛП, в нашем исследовании былидостаточно редки (0,4% всех МО, n=2).Случаи превышения дозы и назначения меньших доз пенициллинов в ССвстречалисьприблизительносодинаковойчастотой(7,9%и7,1%соответственно).

Нами был выявлен только один случай, когда использованиеАБП в дозе ниже, чем того требуетинструкция, могло явиться причинойнеэффективности лечения, но практика использования неадекватно низких дозАБП активно критикуется в рамках проблемы бактериальной резистентности.50Таблица 4 - Виды ошибок при применении антибактериальных препаратовпенициллинового рядаВид МОНарушение кратности применения:- меньшая кратность применения- большая кратность применения (приведшая кпревышению суточной дозы)Использованиевдозе,превышающейрекомендованнуюИспользование в более низких дозах, чемрекомендованоБольшая длительность терапииМеньшая длительность леченияПрименениеприотсутствиипоказаний/понезарегистрированному показаниюНазначение при наличии противопоказанийНесвоевременная отмена ЛП при развитии НРНерациональная смена АБПНесвоевременнаясменаАБПприегонеэффективностиНеверная оценка эффективности леченияНеверная схема лечения заболеванияСлучайное употребление ЛП непреднамеренноеНеправильные условия храненияНерациональная комбинация ЛПНеверная тактика лечения заболеванияПрименение препарата по неоговоренному винструкции пути введенияВыбор неверной лекарственной формыВсегоЧислослучаевМО (n)8886% от общегочиславыявленныхМО17,7%17,3%20,4%397,9%35927,1%1,8%0,4%15064363030,2%12,9%7,3%6,0%149554222,8%1,8%1,0%1,0%0,8%0,4%0,4 %114960,2%0,2%100%Почти треть всех выявленных случаев МО (30,2%, n=150) составлялиошибки, связанные с назначением антибиотика при отсутствии к нему показаний,либо по незарегистрированному показанию.

При этом в 64,0% из этих случаев(n=96) АБП использовали при вирусных инфекциях; в 62,7% случаев (n=94) - длялечения вирусных заболеваний: в 52,7% (n=79) - при ОРВИ, в 5,3% (n=8) – сцелью терапии других вирусных инфекций (без дополнительных уточнений), в514,0% (n=6) – для лечения больных с аденовирусной инфекцией, в 0,7% случаев(n=1) – при гриппе. Зарегистрировано также 2 случая (1,3%) примененияантибиотика с целью профилактики ОРВИ. Необходимо подчеркнуть, чтоиспользование антибиотиков при вирусных инфекциях не имеет достаточныхоснований, но ассоциировано с риском развития нежелательных реакций (вчастности, аллергических).

Так, результаты нашего исследования показали, что из79 случаев использования антибиотиков при ОРВИ у 44 пациентов (55,7%)развились серьезные НР, явившиеся причиной госпитализации, при этом в 3случаях сообщалось об анафилактических шоках, с дополнительным критериемсерьезности – «угроза жизни». Также к неверным показаниям мы относили такиесостояния как лихорадка (8,7% МО данной группы, n=13), кашель (4,0% МОданной группы, n=6) и боль в горле (2,0% МО данной группы, n=3).12,9% всех выявленных МО (n=64) касались использования АБП приналичии противопоказаний к его применению. Следует отметить, что в нашемисследовании в подавляющем большинстве подобных случаев (в 59 из 64 –92,2%) таким противопоказанием являлось наличие в прошлом у пациентааллергии на указанный препарат или тяжелых реакций гиперчувствительности надругие бета-лактамные антибиотики. Недоучет важности анамнестическихданных привел к тому, что у 56 человек развились аллергические реакции, в томчисле в 69,6% случаев (39 пациентов) серьезные.

В 14,3% случаях (8 человек)серьезные аллергические реакции, представляли угрозу для жизни пациента: в3,6% случаях (2 человека) имело место развитие анафилактического шока, еще в3,6% (2 человека) - синдрома Стивенса-Джонсона, в 7,1% (4 человека) – тяжелойтоксикодермии. В остальных 55,3% случаях (31 человек) в качестве критериясерьезности указана только «госпитализация или ее продление», при этом у 19,6%пациентов (11 человек) описано возникновение ангионевротического отека, у5,4% (3 человека) - развитие бронхоспазма, у 30,4% (17 человек) - нежелательныереакции представляли собой кожные проявления медикаментозной аллергии.52Несерьезныенежелательныеэффектывключалиразличныекожныеаллергические реакции.Приводим описание двух клинических случаев, где игнорированиеаллергологического анамнеза привело к развитию анафилактического шока.1.

Пациенту 29 лет, в анамнезе которого имелось указание на развитиеанафилактического шока на пенициллин, в стационаре был назначен ампициллинвнутримышечно для лечения острого синусита. После первой инъекции убольного появился кожный зуд, тем не менее лечение ампициллином былопродолжено.На следующий день после очередной инъекции антибиотика умужчины развился анафилактический шок. В данном спонтанном сообщенииотправитель самостоятельно указал на факт совершения медицинской ошибкипри использовании лекарственного препарата.2. Пациентке 20 лет, с целью лечения синусита амбулаторно был назначенпрепарат с МНН амоксициллин/клавуланат в форме таблеток. Через 30 секундпослеприематаблеткиженщинапотеряласознание.Пациенткабылагоспитализирована с диагнозом анафилактического шока, лечение которого былоуспешным.

В сообщении в разделе «аллергия» указано «пенициллиновый шок», ав разделе «дополнительная информация» - «из анамнеза известно, что в детствебыл анафилактический шок на внутривенное введение амоксициллина». Анализсообщения не позволяет точно установить, было ли известно об аллергии наамоксициллин на момент назначения подозреваемого препарата или этот фактвыявлен после развития НР,но, в любом случае, имеет место серьезнаямедицинская ошибка, связанная с несвоевременным выяснением аллергоанамнезаили его игнорированием.7,3% МО (n=36) касались случаев, когда при появлении первых признаковнежелательной реакции, требующей немедленной отмены препарата (в частности,различных проявлений аллергии), прием подозреваемого ЛП не был сразупрекращен.536,0%МО(n=30)заключалисьвнерациональнойсменеАБП.Целесообразность описанной в СС смены антибиотиков оценивалась с учетомклиническойситуации,сведенийвразделе«Значимаядополнительнаяинформация», в ряде случаев (когда данная информация была предоставлена) результатовпроводиласьбактериологическогонезависимотремяпосева.ВспорныхэкспертамиситуацияхФГБУоценка«ИМЦЭУАОСМП»Росздравнадзора.

В нашем исследовании, по информации СС, где в качествеподозреваемого ЛП был указан антибиотик группы пенициллинов, примераминекорректнойсменыантимикробногоамоксициллин/клавуланат→цефотаксимампициллин+оксациллин,→амоксициллин/клавуланат,амоксициллин,препаратацефтриаксонцефотаксим→являлись:→оксациллин,цефотаксим→амоксициллин/клавуланат,цефотаксим → цефтазидим → амоксициллин/клавуланат, цефотаксим →цефтазидим→ампициллин/сульбактам,цефтриаксон→цефазолин→ампициллин/сульбактам, цефотаксим → ампициллин/сульбактам, цефиксим →ампициллин/сульбактам.В 2,8% случаев (n=14) в сообщениях содержалась информация о том, чтопациенты продолжали принимать антибиотик в течение недели и даже более приотсутствиипризнаковэффективностиназначенноголечения.Согласнообщепринятым рекомендациям, первоначальная оценка эффективности АБТпроводится через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериямиэффективности являются, прежде всего, уменьшение проявлений симптомовзаболевания, снижение температуры тела ниже 37,5 градусов, улучшениелабораторных показателей, характеризующих выраженность воспалительногопроцесса [29, 31].

В случае если в течение первых трех суток с начала приемаантибиотика улучшения не наступает, следует провести смену АБП [31]. Еще в1,8% случаев (n=9) имела место неверная оценка эффективности терапии, вчастности, когда о результатах лечения судили уже через сутки после началаприменения АБП, либо в качестве критериев эффективности использовались54неверные параметры, такие, как, например, отсутствие уменьшения отека десныпосле экстракции зуба или сохранение кашля при бронхите.Нами было выявлено 4 сообщения о непреднамеренном приеме пациентамикапсул с осушителем вместо таблеток антибиотика и 1 сообщение о случайномупотреблении неизвестного количества таблеток ЛП ребенком.

Все 5 сообщенийкасалисьлекарственныхпрепаратовсдействующимвеществомамоксициллин/клавуланат.Всего было выявлено 5 случаев (1,0%) ошибок при назначении схемылечения заболевания. В качестве примера приводим следующий случай. Мужчинес целью эрадикации H. Pylori, согласно существующим стандартам, былиназначены следующие лекарственные препараты в рекомендуемых дозах:омепразол, амоксииллин и кларитромицин, но применялись вышеуказанные ЛПне совместно единым курсом, а последовательными курсами каждым изперечисленных лекарств в монотерапии.По 0,4% пришлось на такие виды МО, как использование нерациональнойкомбинации лекарственных препаратов и выбор неверной тактики веденияпациента.