Диссертация (Структура и механизмы нарушений мышления при шизофрении и экзогенно-органических заболеваниях головного мозга с позиций информационной теории психики), страница 4

В.М. Бехтерева, 2005-2008; накафедре медицинской психологии и психотерапии МАПО Санкт-Петербурга, 2009-2011; вУчебном центре НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012-2013). Система психометрической икачественной оценки НМ (СОНМ) и тест «Цветоструктурирование» внедрены впрактическую деятельность слушателей перечисленных курсов, а также в работумедицинскихпсихологовФрунзенскогоПНДСанкт-Петербургаи«Центравосстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С.

Мнухина.Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав,заключения, выводов и списка литературы, включающего 867 источников (из них 532иностранных), а также отдельного тома приложений с результатами математикостатистического и качественного анализа НМ. Основной текст диссертации изложен на352страницахивключает34рисункаи12таблиц.17Глава1.ФЕНОМЕНОЛОГИЯ,ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ И ТЕОРИИ НАРУШЕНИЙ МЫШЛЕНИЯ ПРИШИЗОФРЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.

Проблемы феноменологии нарушений мышленияпри шизофренииОбзор зарубежной патофеноменологии мышленияСовременноеположениефеноменологиивпсихиатрии.Возросшеепренебрежение нового поколения психиатров к ценностям тщательного клиническогоописания болезни вызвало у ведущих западных ученых беспокойство о том, что системыклассификации и диагностики психических расстройств [Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders, DSM], как ни парадоксально, могут привести к «смертифеноменологии» [Berrios, 1993; Andreasen, Flaum, 1994; Andreasen, 2007].

Созданные дляповышения доказательности и надежности диагностических критериев эти руководствасузили сферу психопатологических симптомов и признаков, как этого и требует любоенаучное обобщение [Mullen, 2007]. Замена общих описаний болезни кратким перечнем еенеобходимых симптомов упростила картину заболеваний, но вовсе не требовала, какотмечают с сожалением авторы DSM, ограничиваться этим минимумом, а толькоиспользовать его в качестве отправной точки для дальнейших клинических исследований[American Psychiatric Association Committee…, 1980]. И, тем не менее, потеря интереса кклинической феноменологии повсеместно охватила не только психопатологию, но идругие отрасли медицины, обнажив общий клинический кризис, что, во многом, имеетобъективный характер.

Истории болезни, признаки и симптомы, а также медицинскиеосмотрыутрачиваютсвоипозициизасчетразвитиядополнительныхивысокотехнологичных инструментальных исследований, которые порождают иллюзию нетолько большей точности и надежности, но и абсолютной достаточности [Cuesta, Peralta,2008]. Этот клинический скептицизм к феноменологии доведен до абсурда вмногочисленных формулярах, заполняющих истории болезни, где вместо картины18заболевания фигурируют даже не отдельные слова, написанные врачом в нужной графе, атолько его пометки и прочерки.Разработчики DSM признали, что стремление к простоте для большей ясности, вотсутствие полноты знаний, может привести не только к деформирующим клиническимупрощениям, но и злоупотреблениям в различных областях общественной практики,связанным с психиатрией [Andreasen, 2007].

В самой психиатрии необходимость возвратакклассическойфеноменологиииполнотеописаниясимптомовпродиктованасовременным пониманием неоднородности и плейотропии, которыми отличаетсясложный характер психозов на клиническом уровне [Koning, Jenner, 1982; Mullen,1983;Cutting,1997]. Их изучение требует стратегии, которая сочетает в себе многоосевой иполидиагностический подходы. Определение клинических маркеров или фенотиповпсихических расстройств также предполагает широкий охват разнородных симптомов, ине только психопатологии [Berrios, 1993], но и других сторон заболевания: когнитивных,психологических, неврологических, демографических, преморбидных, ответов на лечениеи др. [Cuesta, Peralta, 2008]. Исследователи полагают, что пока наука не будет в состоянииопределить вопрос неоднородности психозов на клиническом уровне, то маловероятно,что могут быть решены вопросы их неоднородности на уровнях этиологии ипатофизиологии.N.Andreasen возлагает надежды на создание международной конференции пофеноменологии, которая может способствовать пробуждению и развитию интереса кклассике психопатологии [Andreasen, 2007].

M. Burgy также полагает, что возвращение кфеноменологическому наследию обеспечит пересмотр вопросов о конкретных симптомахшизофрении, необходимый для дальнейшего прогресса психиатрии [Burgy 2008]. Для этихже целей M.Moscarelli предлагает ввести метод «описательной микропсихопатологии»,опирающийся на раздельную диагностику конкретных симптомов активного и пассивного(внутреннего) опыта пациентов [Moscarelli, 2009]. Другие авторы считают, что обращениек субъективному опыту испытуемых позволяет расширить перспективы пониманияболезни и облегчить ее раннее выявление [Nelson et al., 2008]. Так, исследованиянарушений самосознания (элементов деперсонализации, расстройств потока сознания,искажений телесных переживаний, гиперрефлексивности, деавтоматизации действий идр.) показали, что они являются надежными маркерами психотической уязвимости ипредикторами будущего психоза.

Феноменологические исследования повышают такженадежность диагностики текущего процесса [Cermolacce et al., 2010]. Так, распознавание«странных идей» требует учитывать не только их объективные признаки (физическуюневозможность, культурное или историческое несоответствие0], но и субъективные19составляющие (особенности интерсубъективного опыта взаимодействия с психиатром припередаче ему «необычных» идей). Все это способно улучшить также оценкуэффективности мероприятий, направленных на реабилитацию, уход и лечение больныхшизофренией.Однако в современной психиатрии термин «феноменология» используется нетолько в смысле внутреннего субъективного опыта, как у К.Ясперса, Э.

Гуссерля, М.Хайдеггера, но и как изучение психопатологии в широком смысле, в том числеобъективно регистрируемых в поведении признаков, симптомов, а также лежащих в ихоснове мыслей и эмоций [Andreasen, 2007]. Феноменологический метод изучения такогоопыта является незаменимым. P.E. Mullen определяет понятие феноменологии в еще болеешироком контексте, охватывающем технологии, методологию, системное пониманиеболезни и психотерапевтическую практику [Mullen, 2007]. Таким образом, феноменологияпредставляет собой основу для нозологии, определения диагностических категорий, ихмногомерной классификации и проведения психотерапии.Банкротство клинической феноменологии в равной степени коснулось не толькопсихиатрии и медицины в целом, но и патопсихологической науки.

Здесь такжеотсутствует тщательное описание всего «пандемониума» патологического мышления иего научная классификация, крайне необходимые для решения основополагающихвопросов патопсихологии шизофрении. В настоящем разделе предлагается обзор наиболееважных достижений зарубежной феноменологии патологического мышления, ееактуальных проблем и перспектив.История вопроса. Нарушения мышления (НМ) со времен Э.Крепелина иЭ.Блейлера традиционно рассматривались, наряду с другими психопатологическимисимптомами, как наиболее характерные, и даже центральные признаки шизофрении.Причины НМ классики связывали с расстройством ассоциаций – их «разрыхлением»(loosening) [Крепелин, 1910] и «расщеплением» (split, schizis) [Блейлер, 1920].Такой взгляд на характер, причины и роль нарушений мышления при шизофрениипросуществовал за рубежом, как считает J.H.

Kleiger [Kleiger, 1999], до съездаАмериканской Психиатрической Ассоциации 1939 года, на котором рамки изученияпатологиимышлениябылисущественнораздвинутызапределытолькоегоассоциативных расстройств [Language and thought in schizophrenia, 1964]. Былпереосмыслен вопрос о соотношении речи и мышления, которые H.S. Sallivan предложилрассматривать как разные, хотя и связанные между собой процессы [Ibid., р.

4-17]. К«шизофреническим» расстройствам мышления K. Goldstein и J.S. Kasanin отнеслинарушения генерализации или трудности абстрагирования [Ibid., p. 17–50], которые20Kasanin объяснял неспособностью больных отвлечься от всех несущественных признаков,анализируемых одновременно. Нарушения границ между «эго» и внешним миромGoldstein связывал с трудностями разделения фона и фигуры у больных шизофренией. S.J.Beck [Ibid., p.

91–104], изучив расстройства образов перцепции и воображения у больныхшизофренией с помощью теста Роршаха, проницательно оценил их как результатискажений восприятия реальности, а не только болезненной фантазии пациентов.J.D.Benjamin [Ibid., p. 65–91] указал на буквальность «шизофренического» мышления приобъяснении пословиц, отказ больных понимать их переносный, символический смысл,при одновременной способности широко использовать символику в своей собственнойречи.

A.Angyal [Ibid., p. 115-124] подчеркнул, что, осознавая различные отношения междуобъектами, больные шизофренией не понимают системные связи, что приводит кобобщению внутри одного класса понятийно не связанных вещей. E. von Damarus отметилрасстройства логики «шизофренического» мышления, когда выводы больными делаютсяне путем выведения частных посылок из более общих, а на основе случайных связей[Ibid., p.104-115]. Среди речевых расстройств при шизофрении Sallivan, Angyal и Kasaninвыделяли странность, непонятность и «магический» характер высказываний больных,которые не стремились к тому, чтобы их речь выполняла свою коммуникативнуюфункцию.