Диссертация (Системный подход к организации параневральных соединительнотканных структур ветвей плечевого сплетения в эволюционном аспекте), страница 5

Сравнительноанатомические и эмбриологическиесопоставления дают генетическое обоснование существованию различий встроении плечевого сплетения и как следствия этого различной сегментарнойпринадлежности нервных стволов. Неодинаковый уровень закладки зачаткаконечности, её перемещения и процесс преобразования, являются основойдля понимания различий анатомического строения периферической нервнойсистемы [275, 285, 286, 304, 330].

С этой точки зрения нами будетрассмотрено строение длинных ветвей плечевого сплетения.Мышечно-кожный нерв (n. musculo-cutaneus) в большинстве случаевформируется из наружного вторичного ствола плечевого сплетения, хотяможет возникать также или только из передней ветви верхнего первичногоствола или непосредственно из срединного нерва [49].

Исследователи,специально изучавшие сегментарную принадлежность мышечно-кожногонерва, отмечают, что она может быть различной. Названный нервиннервирует клюво - плечевую, плечевую и двуглавую мышцу плеча, а такжекожу наружной поверхности предплечья. У некоторых людей он дает ветви кплечевой головке круглого пронатора [35, 49, 162, 279].Мышечно-кожный нерв, отделяясь от наружного вторичного ствола31плечевого сплетения, проходит через толщу клюво - плечевой мышцы идалее на плече располагается между двуглавой и плечевой мышцами, где иотдаёт свои ветви к перечисленным мышцам.

В локтевой ямке нерврасполагается у наружного края сухожилия двуглавой мышцы и ниже егоназывают наружным кожным нервом предплечья. У ряда людей мышечнокожный нерв может вообще отсутствовать и иннервация соответствующихмышц (двуглавой, клюво-плечевой и плечевой) происходит в таких случаяхза счёт ветвей срединного нерва. Уровень формирования нерва также неявляется одинаковым у разных людей.

Он может находиться у одних людейочень высоко (несколько ниже ключицы), у других – низко – на уровнесредней трети плеча. Толщина данного нерва весьма различна и многиеавторы [15, 25, 39, 49] указывали, что поперечный размер ствола находится вобратно пропорциональной зависимости от толщины срединного нерва. Внекоторых случаях мышечно-кожный нерв может значительно превосходитьпо толщине срединный нерв.

При относительно большей толщине мышечнокожного нерва и меньшей срединного или его наружной «ножки» частьволокон мышечно-кожного нерва в дистальных отделах плеча можетпереходить состав срединного нерва через так называемые «анастомозы» илисвязи между нервами.Толщина связующей ветви, а в равной степени и уровень еёрасположения, и направление – разнообразны. Нервные волокна в составесвязей могут проходить, как из мышечно-кожного нерва к срединному, так и,хотя более редко, от срединного к мышечно-кожному. Могут быть такжесвязи в виде 2 ветвей (в двух местах), в виде 3 ветвей, в виде множественныхсвязанных между собой стволиков (связи в виде сплетения) и перекрестные,Х-образные связи.Срединный нерв (n.

medianus) формируется двумя «ножками» извторичных наружного и внутреннего стволов плечевого сплетения. Такимобразом, нерв образуют волокна почти всех сегментов плечевого сплетения.Соединение «ножек» («вилка») срединного нерва в общий ствол происходит32на различных уровнях конечности, начиная от уровня грудного треугольникаи до локтевой ямки. При этом, «вилка» срединного нерва может быть у рядалюдей двойной. Наружная «ножка» срединного нерва представляется болееизменчивой по толщине и находится в зависимости от уровня формированияи размера ствола мышечно-кожного нерв [227, 253, 273].Срединныйнервиннервируетбольшуючастьсгибательноймускулатуры предплечья и кисти и часть кожного покрова кисти и пальцев.Однако при наличии тонкого ствола мышечно-кожного нерва или полногоотсутствия последнего он в таких случаях имеет в этой области ряд ветвей ксгибательной мускулатуре плеча. Наибольшее число ветвей формируется изсрединного нерва в области локтевой ямки, где нерв находится кнутри отплечевого артерии.

Здесь от него отходят четыре группы ветвей: а) кплечевой головке круглого пронатора, б) к локтевой головке круглогопронатора и локтевого сгибателю кисти, в) к поверхностному сгибателюпальцев, г) к длинному сгибателю большого пальца, глубокому сгибателюпальцев и квадратному пронатору. При этом характер ответвлениянаблюдается различный – ветви могут возникать от срединного нерва илиобщим стволом, дающим в последующем ряд ветвей к мышцам, или сразу ввиде отдельных ветвей. В области предплечья от срединного нерва берутначало единичные ветви к поверхностному сгибателю пальцев (к головкеповерхностного сгибателя для указательного пальца).

Деление нерва наконечные ветви происходит в пределах нижней половины запястного канала[35, 162, 217, 251, 281, 298, 300].Особого внимания заслуживают связи срединного нерва с соседниминервами – мышечно-кожным и локтевым. Связи с первым из них указанывыше при описании мышечно-кожного нерва. Между локтевым и срединнымнервами связи встречаются как в области предплечья, так и в области кисти.В области предплечья связи могут быть как непосредственно междуглавными стволами, так и между их мышечными ветвями.

Они былиобнаружены многими авторами, но подробно изучены В. Л. Грубером, К. А.33Григоровичем и С. К. Бельмесовым, еще в 1870 году.Выделяют три вида «анастомозов»: прямолинейные, дугообразные исмешанные. Анатомические и клинические данные К. А. Григоровичапозволилиемусчитать,чтонервныеволокна,переходящиечерезсоединительную ветвь в состав локтевого нерва, могут участвовать виннервации межкостных, червеобразных и мышц возвышения большогопальца.Локтевой нерв (n.

ulnaris) возникает из внутреннего ствола плечевогосплетения, но и у ряда людей может получать также часть волокон и отнаружного ствола – так называемую наружную «ножку». При этомоказывается, что при наличии наружной «ножки» локтевого нерва,встречаются связи между локтевым и срединным нервами на предплечье.Названный нерв иннервирует медиальную группу мышц сгибателей кисти ипальцев, межкостные и червеобразные мышцы, а также часть кожногопокрова кисти и пальцев. В области плеча локтевой нерв ветвей не имеет. Влоктевой ямке в верхней трети предплечья от него возникают ветви клоктевому суставу, к локтевому сгибателю кисти и внутренним головкамповерхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Количество ветвей, уровнии порядок их формирования, так же как и для срединного нерва, весьмавариабельны. Также, от локтевого нерва в область предплечья берут началокожнаяладоннаяветвь,тыльнаяиладонная(составляющаянепосредственное продолжение локтевого нерва на кисть) ветви кисти.Последняя, на уровне гороховидной кости разделяется на конечныеповерхностную и глубокую ветви [127, 228, 229, 234, 271, 287, 317].Лучевой нерв (n. radialis) формируется из заднего вторичного стволаплечевого сплетения и является производным лишь задних ветвей первичныхстволов. Степень участия разных спинномозговых нервов в его образованиинеодинакова. Уровень формирования нерва колеблется сравнительно срассмотренными нервами меньше и находится в пределах ширины грудноймышцы.

От своего начала и до нижнего края сухожилия широкой мышцы34спины лучевой нерв является самым толстым нервом верхней конечности.Он располагается на плече в заднем фасциальном ложе под трехглавоймышцей плеча, в так называемом плечемышечном канале и в областилоктевой ямки разделяется на поверхностную и глубокую ветви.Лучевой нерв иннервирует всю разгибательную мускулатуру верхней ичасть тыльной поверхности кожного покрова конечности. Ветви лучевогонерва к трехглавой мышце плеча возникают большей частью в пределахподмышечной ямки в верхней трети плеча.

Поэтому в области плеча нервпредставляется значительно более тонким и заключает в себе нервныеволокна для предплечья и кисти. В этой области формируются ветвикплече-лучевой мышце и к лучевым разгибателям кисти. Отмеченная вышеветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы у ряда людейможет проходить под эпиневрием локтевого нерва. Глубокая ветвь лучевогонерва, возникая в глубине локтевой ямки несколько выше уровня локтевогосгиба, переходит на тыльную сторону предплечья, где и разделяется набольшое число ветвей к мышцам тыла предплечья. Одна из ветвей, наиболеедлинная, иннервирует мышцы глубокого слоя и обозначается как тыльныймежкостный нерв. Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается рядомс лучевой артерией, в нижней трети предплечья переходит на тыльнуюсторону и иннервирует кожу части тыльной поверхности кисти и пальцев[318].Для лучевого нерва также описаны связи с соседними нервнымистволами. Среди них необходимо отметить связи между ветвями лучевого иподкрыльцового нервов, между поверхностной ветвью лучевого нерва инаружным кожным центром предплечья, а также тыльной ветвью локтевогонерва.

Итак, лучевой нерв, так же как и другие нервные стволы, у однихлюдей может быть обособленным, у других – иметь связи с соседниминервами [49, 162, 175, 190, 254, 289, 291].Подкрыльцовый нерв (n. axillaris). Начинается от заднего вторичногоствола на разных уровнях. По К. А. Григоровичу наиболее проксимальное35начало нерва наблюдалось выше внутреннего края малой грудной мышцы. Вэтих случаях нерв образуется главным образом за счет нервных волоконзадней ветви верхнего первичного ствола (С5 – С6), при краниальномсплетении – из С4 – С5 – С6 . Наиболее низкое начало данного нерва отмеченоу нижнее-наружного края малой грудной мышцы.