Диссертация (Системный подход к организации параневральных соединительнотканных структур ветвей плечевого сплетения в эволюционном аспекте)

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образования «Курский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации(ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России)На правах рукописиЗАТОЛОКИНА МАРИЯ АЛЕКСЕЕВНАСИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОРГАНИЗАЦИИ ПАРАНЕВРАЛЬНЫХСОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ СТРУКТУР ВЕТВЕЙ ПЛЕЧЕВОГОСПЛЕТЕНИЯ В ЭВОЛЮЦИОННОМ АСПЕКТЕДИССЕРТАЦИЯНА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУКпо специальности03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология(медицинские науки)Научные консультанты:член-корреспондент РАН, профессор,доктор медицинских наук С.Л.

Кузнецовпрофессор, доктор медицинских наукА.В. ИвановКУРСК – 20162ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................. 4ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................

6ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ........................... 191.1 Морфофункциональные параллели в развитии периферическихнервов на примере ветвей плечевого сплетения в фило- и онтогенезе . 191.2 Общая характеристика внешнего строения нервов верхнейконечности.................................................................................................... 301.3 Современные представления об источниках развития невральныхоболочек, в том числе параневральных соединительнотканных структурпериферических нервов, на примере ветвей плечевого сплетения ........ 351.4 Морфо- функциональные особенности соединительнотканныхоболочек периферических нервов ............................................................. 421.5 Возможности применения математических моделей ........................

47в функциональной морфологии ................................................................. 471.6 Заключение по обзору литературы ...................................................... 56ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ...................... 582.1 Дизайн исследования ............................................................................ 58Характеристика исследуемого материала................................................. 582.2. Методы исследования ..........................................................................

63ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............ 743.1Изучениеоболочекигистологическогопараневральныхстроениясоединительнотканныхсоединительнотканныхструктурпериферических нервов, на примере ветвей плечевого сплетения вобласти средней трети плеча в филогенетическом ряду ......................... 743.1.1 Морфологические особенности периферических нервовплечевогосплетения,вобластисреднейтретиплеча,иннервирующих мышцы – сгибатели.............................................. 743.1.2 Морфологические особенности периферических нервов,иннервирующих мышцы – разгибатели ........................................

10933.2Морфогенезпараневральныхизмененийсоединительнотканныхсоединительнотканныхструктуроболочекипериферическихнервов, на примере ветвей плечевого сплетения, в области среднейтрети плеча, в зависимости от степени двигательной активностиконечности.................................................................................................. 1403.2.1 Реактивные изменения структур периферических нервов, напримере ветвей плечевого сплетения в условиях естественнойфункциональной активности .......................................................... 1403.2.2 Реактивные изменения структур периферических нервовветвейплечевогосплетениявусловияхэксперимента–«гипокинезии» и «гиперкинезии» .................................................. 215ГЛАВА4.МАТЕМАТИЧЕСКОЕМОДЕЛИРОВАНИЕИПРОГНОЗИРОВАНИЕ СТЕПЕНИ РАЗВИТИЯ И СТРУКТУРНОЙОРГАНИЗАЦИИ ПАРАНЕВРАЛЬНОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИВ ЭВОЛЮЦИОННОМ АСПЕКТЕ ................................................................

241ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ............... 258ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................. 258ВЫВОДЫ ............................................................................................................ 285ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ........................................................ 288СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА ................................... 289СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................... 3064СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВНП – вторичный нервный пучокГп – «гипокинезия» – условия сниженной двигательной активности груднойконечностиГр – «гиперкинезия» – условия повышенной двигательной активностигрудной конечностиИД – индекс дегрануляции тучных клетокКИ – клеточный индексЛ – лимфоцитыЛР – «левый разгибатель» - периферический нерв, иннервирующий мышцыразгибатели на левой конечностиЛС – «левый сгибатель» - периферический нерв, иннервирующий мышцысгибатели на левой конечностиМ – моноцитыМф – макрофагиН – нейтрофилыНП – нервный пучокП – плазмоцитыПНП – первичный нервный пучокПР – «правый разгибатель» - периферический нерв, иннервирующиймышцы-разгибатели на правой конечностиПС – «правый сгибатель» - периферический нерв, иннервирующий мышцысгибатели на правой конечностиСНП – сосудисто нервный пучокТК – тучные клеткиФб – фибробластыФц – фиброцитыDBW - диаметр безмиелиновых волоконDMW - диаметр миелиновых волокон5Dп (мкм) – толщина периневрияFBE - количество фибробластов эпиневрияFBP - количество фибробластов параневрияFCE - количество фиброцитов эпиневрияFCP – количество фиброцитов параневрияFF - толщина общего соединительнотканнного фасциального футляраKIE - клеточный индекс эпиневрияKIP - клеточный индекс параневрияMFE - количество макрофагов эпиневрияMFP – количество макрофагов параневрияSCNP - площадь поперечного сечения сосудисто-нервного пучкаSCTK - площадь окружающей соединительной тканиSIP - сосудистый индекс параневрияSNP - площадь поперечного сечения собственно нервного пучкаSTROP- толщина соединительнотканных стропных элементовSнп (ММ2) - площадь поперечного сечения нервного пучка в мм2Sснп (ММ2) - площадь поперечного сечения сосудисто-нервного пучка в мм2Sст(ММ2) - площадь поперечного сечения соединительной ткани в мм2TKE - количество тучных клеток эпиневрияTKP - количество тучных клеток параневрияTM - толщина миелиновой оболочкиTPER - толщина периневрия6ВВЕДЕНИЕАктуальность исследования.

В современном мире, неуклонный ростдорожно-транспортных происшествий и постоянное наличие зон военныхконфликтов, приводят к увеличению повреждений опорно-двигательногоаппарата, среди которых, первое место по частоте, занимают травмы верхнихконечностей [23, 43, 47, 299, 308, 314]. При этом, поврежденияпериферических нервов плечевого сплетения составляют 41,9% [46, 203, 222,292, 307].Верхняя конечность является органом физической и трудовойдеятельности и нарушение целостности любой, составляющей ее структуры,приводит к полной или частичной нетрудоспособности в самом активномвозрасте, вынуждает менять профессию и нередко становится причинойинвалидности, что обуславливает социально-экономическую значимостьпроблемы [48, 55, 85, 137, 155, 230, 316].Ввиду особенностей топографического расположения периферическихнервов верхних конечностей, нарушение их целостности в 10,6% – 24%случаев сопряжены с повреждением кровеносных сосудов, находящихся вобщем фасциальном футляре [90, 103, 133, 181, 163, 315].В настоящее время, несмотря на применение современных методов сиспользованием микрохирургической техники,неудовлетворительныхфункциональнымрезультатов,расстройствамостаетсяприводящихконечности,резкооколок20%выраженнымограничивающихпрофессиональные и бытовые возможности пострадавших [36, 46, 88, 113,131, 138, 172, 192, 193].Одним из важнейших факторов, влияющим на исход оперативныхвмешательствнанервныхстволах,считаютдостаточныйуровеньрегенераторного потенциала окружающей волокнистой соединительнойткани, образующей невральные оболочки [5, 6, 46, 53, 80, 131, 132, 143, 164,170, 172].7Общеизвестно, что нервные стволы окружены соединительнотканнымиоболочками, выполняющими для них значительное количество функций [56,68, 74, 108, 130, 166, 167, 176, 231, 254].В литературных источниках российских и зарубежных авторовсодержитсядостаточноеколичествоинформацииобиннервациииваскуляризации оболочек стволов периферических нервов конечностей [27,131, 184, 269, 306, 323, 324, 333, 334].

Имеются данные о реактивныхизменениях невральных оболочек при растяжении, сжатии, сдавлениинервных стволов, о структурных особенностях в разные возрастные периоды[28, 29, 73, 75, 202, 204, 205, 216, 258].Однако, хорошо изложенный материал касается только эндо-, пери- иэпиневральных оболочек, но, как известно существует еще и параневральныйсоединительнотканный аппарат, занимающий промежуточное положениемеждуфасциями(эпимизием)окружающихмышциволокнаминадпучкового эпиневрия.Первое упоминание о параневрии или параневральной соединительнойткани имеет, почти, полувековую историю. Еще в прошлом столетии, втрудах крымских, оренбургских, омских и курских морфологов, таких как,Д.А. Сигалевич (1978), Р.А. Кирилочкина (1964), Е. М. Смоляр (1989), Э.А.Мазонко (1969), В.

С. Польской (1991), было начато макромикроскопическоеизучение этих структур на периферических нервах, преимущественно,нижних конечностей.По мнению авторов, параневрий – это морфологический комплекс,выполняющиймногофункциональнуюрольдлянервногостволаирасположенный между эпиневрием и фасциями прилежащих мышц.

В то жевремя, специального комплексного изучения параневрия периферическихнервов верхних конечностей не проводилось. Перспективность данногонаправления, так же, подтверждается постоянным ростом требований ктехнике выполнения микрохирургических операций на периферическихнервах конечностей, ее усовершенствованию [46, 89, 91, 99, 110, 114, 307,8308, 309, 328]. При выполнении хирургических манипуляций, как правило, неучитываютсяособенностииннервации,васкуляризации,скоростьпролиферативных процессов в окружающих нервные стволы параневральныхсоединительнотканных структурах [208]. Данные о морфологическомобосновании проведения направленной реваскуляризации нервных стволов вобласти выполнения оперативных вмешательств, неполные и разрозненные[56, 85, 91, 114, 213].Единичныепараневральнойработыосоединительнойморфофункциональныхткани,приизмененияхразличнойфизическойактивности, разном объеме движений, выполняемых конечностью, не даютвозможности учитывать эти данные при ограничении двигательнойактивности во время строго постельного режима или при чрезмернойфизической нагрузке в спорте [111, 154].В настоящее время, высокий уровень развития реконструктивной ипластической хирургии [12, 13, 14, 23, 150, 160, 165, 170, 174], повышаетинтерес к вопросам индивидуальной изменчивости, в частности асимметриии требует от морфологов разработки прикладного направления различных еепроявлений.В литературных источниках полностью отсутствуют данные ореактивных изменениях параневральных соединительнотканных структур вэволюционном аспекте, что не дает представлений об их функциональнойроли в филогенезе.

Вполне естественно, что без глубокого проникновения всущностьпространственнойорганизациипараневриявфилогенезе,невозможно истинное понимание процессов, лежащих в основе механизмовего работы в онтогенезе и при различных неврологических патологиях [173] .Незначительное количество данных о морфологических особенностяхпараневральных соединительнотканных структур является существеннымпробелом в понимании структурной организации и функциональнойнаправленностисосудисто-нервныхобразующих с ними единое целое.пучковпериферическихнервов,9Все выше изложенное, свидетельствует об актуальности даннойпроблемы, которая требует комплексного, углубленного, всестороннегонаучного исследования соединительнотканных оболочек периферическихнервов, в том числе параневральной соединительной ткани периферическихнервов плечевого сплетения.

Изучение этой проблемы имеет большоезначение, не только, для фундаментальной, но и практической медицины.Таким образом, неоспоримая роль соединительнотканных оболочекпериферическихнервовплечевогосплетения,которыенетолькопредохраняют нервные проводники от повреждений, но и принимаютактивноеучастиевобеспечениижизнедеятельностиифункцийпроводникового аппарата, регенерации нервов, а так же, постоянно растущаяпотребность в информационной базе о морфофункциональном состоянииэтих оболочек и определили цель исследования.Цель исследования – изучить пространственную организациюпараневральных соединительнотканных структур периферических нервов, напримере ветвей плечевого сплетения в эволюционном аспекте и приразличных типах двигательной активности конечности.Задачи исследования:1.