Диссертация (Совершенствование медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований женских половых органов с использованием оригинальных медицинских информационных систем), страница 9

В настоящее время система Bethesda рекомендованаВсемирной организацией здравоохранения, имеет широкое применение в мире нетолько цитологами, но и клиницистами (Европейские стандарты диагностики илечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2006; Saslow D., RunowiczC.D., Solomon D., 2002) и включает доброкачественную атипию, связанную своспалительными процессами; LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion),соответствующее легкой степени дисплазии – CINI (без койлоцитоза или спризнаками койлоцитоза); HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion),соответствующее умеренной дисплазии – CINII; выраженная дисплазия илиинтраэпителиальный рак – CINIII или CIS.Постановка клинического диагноза у больных с патологией шейки маткиявляется достаточно сложным вопросом клинической гинекологии.

В основесовременной диагностики патологии шейки матки лежит комплексная оценкаразличных методов обследования, которая базируется на анализе жалоб, данныханамнеза, результатов общеклинического и гинекологического обследования, атакже специальных методов исследований. При РШМ как относящемуся копухолям визуально обнаруживаемых локализаций, возможен эффективныйскрининг его ранних форм и предшествующих ему изменений шейки матки.Ключевым событием в онкогинекологии за последние годы явилось доказательствоэтиологической роли ВПЧ, что в настоящее время определяет диагностическиеподходы и разработку скрининговых мероприятий (Имянитов Е.Н., Хансон К.П.,2007; Раскин Г.А., Петров С.В., Орлова Р.В. и др., 2009; Cuschieri K.S., Cubie H.A.,42Whitley M.W.

et al., 2004; Jin X.W., Zanotti K., Yen-Liberman B., 2005; Cuschieri K.S.,Wentzensen N., 2008; Naucler P., Ryd W., Tornberg S. et al., 2009).Наиболее эффективная современная методика скрининга патологии шейкиматки включает осмотр шейки матки в зеркалах с использованием раствора Люголяи 3% уксусной кислоты и забором материала на ВПЧ-тест (Sherris J., Wittet S.,Kleine A.

еt al., 2009). Внедрение подобного метода в сельских экономическинеблагополучных районах Индии показало 50-процентное снижение рискаразвития распространенного РШМ и смертности (Sankaranarayanan R., Nene B.M.,Shastri S.S. et al., 2009).В качестве примера успеха скрининга РШМ приводятся результаты вФинляндиииШвеции,где смертностьотРШМврезультате почти100-процентного охвата скринингом снизилась на 80%, тогда как в Норвегии при5-процентном охвате скринингом смертность от РШМ снизилась только на 10%.Показательна статистика в Великобритании: с увеличением охвата скринингомс 45% в 1988 г. до 80,3% в 2005 г.

произошло снижение заболеваемости РШМ на42%, а смертности – на 60%; в период до 2011 г. охват скринингом остаетсяблизким к 80% (Patnick J., 2011).Исследования эпидемиологии РШМ и эффективности профилактических искрининговых мероприятий на популяционном уровне в России единичны.В популяционном исследовании, проведенном в Северо-Западном федеральномокругеРоссии,приведеныданныевдинамикес1980по2010г.(Мерабишвили В.М., Лалианци Э.И., Субботина О.Ю., 2012).

До 1995 г.происходилоснижениезаболеваемостиРШМ,затемпоказателиплавноповысились до уровня около 400 случаев в год (в 1980 г. – 525) и стабильноостаются на этом уровне. Более существенно то, что изменилась возрастнаяструктура заболеваемости. С 1990-х гг. она возросла в возрастной группе от 25 до45 лет (стандартизованный показатель в возрасте 25 лет в 1980 г. – 1,4, в 2009 г. –6,9), а в старших возрастных группах произошло снижение заболеваемости.Интерпретировать эту динамику следует двояко.

С одной стороны, социальноэкономические изменения, нравы и уклад жизни с 1990-х годов привели к43увеличению частоты ВПЧ-инфекции как основного фактора развития РШМ. Сдругой стороны, снижение заболеваемости в старших возрастных группах можетсвидетельствовать об улучшении раннего выявления предраковых изменений припрофилактических осмотрах и своевременном их лечении. Однако уровеньморфологической верификации в г.

Санкт-Петербурге был наибольший в период2001-2004 гг. в возрастной группе 30-39 лет (96,3%), тогда как в последующиевозрастные периоды он на 5-12% ниже. С 2005 г. уровень морфологическойверификации снизился и составил в возрастной группе 30-39 лет 88,8%.Смертность от РШМ в г. Санкт-Петербурге за период с 1980 г. значимо неснижалась, а к 2009 г. возросла на 4,03% (среднегодовой прирост – 0,14%). Такаякартина, характеризующаяся не снижающейся и даже растущей смертностью нафоне снижения заболеваемости, свидетельствует о значительном увеличении долилиц с поздними стадиями опухолевого процесса, о низкой эффективностимассовых профилактических обследований для выявления предраковых измененийи преинвазивных форм РШМ.При скрининге в Республике Карелия (Михетько А.А., 2010) представлено526 584 случая цитологических исследований.

Установлено, что с 2003 по 2007 г.возрос стандартизованный показатель заболеваемости РШМ от 11,13 до 24,28, илина 118,1% (среднероссийский показатель – 12,48 на 100 тыс.). В 2008 г. отмеченоснижение заболеваемости инвазивным РШМ, однако общее число больныхувеличилось на 57,9% по сравнению с 2003 г. Показатель смертности находитсяпри этом на уровне среднероссийского, без увеличения по годам. В совокупностис ростом показателей заболеваемости это свидетельствует о своевременностивыявления заболевания в большей части случаев и успехах в его лечении.

Средипациенток с карциномой in situ 58,6% составили больные в возрасте 19-35 лет,среди пациенток с инвазивным раком наибольшее число пришлось на возрастныеинтервалы от 31до 35 и от 46 до 50 лет. Корреляция стадий заболевания с возрастомсвязана в определенной степени со стадийностью и относительной длительностьюканцерогенеза в шейке матки. В значительной степени позитивные тенденциисвязаны с эффективностью цитологического скрининга, который в Республике44Карелия осуществляется с 1969 г. Соотношение случаев преинвазивного рака кслучаям инвазивного рака составляет 0,19 и этот показатель значительно выше, чемв среднем по России (0,07-0,08).Авторы отмечают, что системных мер по организации скрининга РШМ вцелом по России нет, слабой является преемственность между цитологами игинекологами, отсутствует компьютерный учет пациенток, низкой являетсяграмотность населения в отношении факторов риска РШМ.РШМ является заболеванием, при котором скрининговые мероприятия могутбыть заведомо эффективными, так как: 1) это важная проблема для здоровья,осознание чего населением возможно через просветительские мероприятия;2) имеется длительная бессимптомная фаза, в течение которой возможновыявление признаков атипии (длительность прогрессии от преинвазивной стадиидоинвазивногоракаможетсоставлятьдо10лет);3) значительна доля доклинических поражений; 4) при ранней диагностикевозможно эффективное и полное излечение.Цитологический скрининг дисплазий эпителия шейки матки и их лечение в г.Екатеринбурге в 1980-е гг.

позволили в течение 10 лет добиться снижениязаболеваемости раком этой локализации в 3,6 раза (с 30,1 до 8,4 на 100 тыс.).Подавление очагов дисплазии производилось путем диатермокоагуляции, лазерногоизлучения, фотодинамической и криотерапии или оперативным удалением –электроконизацией или ампутацией шейки матки (Берзин С.А., 2008).Как при цитологическом, так и патогистологическом исследовании одним изнадежных маркеров наличия активной ВПЧ-инфекции в эпителии шейки маткиявляется определение экспрессии белка p16INKa, который в норме являетсяингибитором циклин-зависимых киназ в течение клеточного цикла и блокируетпереход клеток из G1 в S стадию клеточного цикла.

При ВПЧ-инфекциипроисходит нарушение регуляторных путей активности белка с развитием егогиперэкспресии. В отечественной литературе исследования,диагностическомузначениюопределенияэкспрессиипосвященныебелкаp16INKa,немногочисленны (Волгарева Г.М., Завалишина Л.Э., Франк Г.А.

и др., 2002;45Волгарева Г.М., Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю. и др., 2008; Раскин Г.А.,Петров С.В., Орлова Р.В. и др., 2009) и проблема создания современныхэффективных скрининговых методов находится на начальном этапе разработки.Другим важным маркером при диагностике ВПЧ-ассоциированных измененийшейки матки является маркер пролиферативной активности белок Ki67,определение которого является стандартной процедурой в сочетании с выявлениемэкспрессии p16INKa.В отечественных исследованиях необходимость дополнения стандартныхметодов морфологической диагностики иммуногистохимическими убедительнопродемонстрированаприанализедиагностическойинформативностицитологических исследований шейки матки (Раскин Г.А., Петров С.В., Орлова Р.В.идр.,2009).Использованиедополнительногоиммуногистохимическогоисследования при первичных патогистологических диагнозах от CIN II до болеевыраженных степеней поражения шейки матки является целесообразным и можетявлятьсяобязательнымметодом,последовательновыполняемымпослестандартного гистологического исследования (Должиков А.А., Дмитриев В.Н.,Жернакова Н.И.

и др., 2012).Скрининг и раннее выявление патологии шейки матки приведут к снижениюзаболеваемости и смертности только тогда, когда будут сопровождатьсяпостоянным дальнейшим наблюдением и лечением всех женщин, у которых быливыявлены предраковые и преинвазивные изменения или инвазивные формы рака.В цитологическом скрининге более важным является широта охватанаселения, а не частота его проведения. Связано это и с тем, что переход дисплазиив преинвазивный рак и переход преинвазивного рака в инвазивный являютсяпроцессами достаточно длительными (5-10 лет) (Должиков А.А., Жернакова Н.И.,Дмитриев В.Н. и др., 2012).В организации и частоте скрининга существенное значение имеютматериальные затраты, которые государство готово понести для выполненияисследований, но ни одно из государств не может обеспечить близкий к 100%ежегодный охват цитологическим скринингом.