Диссертация (Факторы, определяющие безопасность двойной антитромбоцитарной терапии после плановых чрескожных коронарных вмешательств), страница 9

При отсутствии противопоказаний всем больным послеЧКВ был рекомендован прием аспирина в дозе 75-100 мг в сутки и клопидогрела– 75 мг в сутки в течение 12 месяцев, согласно рекомендациям ЕОК пореваскуляризации миокарда 2010 года, действовавшими на момент проведенияисследования [8]. Если больной до проведения ЧКВ принимал тикагрелор 180 мгв сутки или празугрел 10 мг в сутки, то как во время, так и послеэндоваскулярного вмешательства антитромбоцитарная терапия не менялась. Примногососудистом стентировании или стентировании стЛКА/проксимальнойтрети ПНА, бифуркационном стентировании, у больных сахарным диабетом,носителей аллельных вариантов CYP2C19*2,*3 доза клопидогрела по решениюлечащего врача могла быть увеличена до 150 мг в сутки на протяжении от 2-х и вряде случаев 12 месяцев.Всебольныеполучалистандартнуюантитромботическую,гиполипидемическую, антиангинальную и гипотензивную терапию согласнорекомендациямЕОКпостабильнойстенокардиинапряжения[99-101],рекомендациям по реваскуляризации миокарда [8].

Из антиангинальныхпрепаратов назначались бета-блокаторы, пролонгированные формы антагонистовкальция, нитраты и их комбинации. Всем больным был рекомендован приемстатинов в дозах, необходимых для достижения целевых значений ОХ, ЛПНП иТГ. В качестве профилактики ССО пациентам по показаниям назначалисьингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) или антагонистырецепторов к ангиотензину (АРА). Кроме того, всем больным были даныстандартные рекомендации по режиму питания, прекращению курения ирекомендованы динамические физические нагрузки.49!Всембольнымпередэзофагогастродуоденоскопияпроведением(ЭГДС).ВтожеЧКВвыполняласьвремяучитывалисьанамнестические данные о наличии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) илиязвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). В течение всего периоданаблюдения регистрировались новые случаи развития обострений ЯБЖ/ЯБДПК,или эрозивного гастрита на фоне приема ДАТТ, учитывая гастропротекторнуютерапию.Наблюдение за больными выполнялось в течение всего периода ДАТТ(медиана составила 1,1 ± 0,3 года).

Телефонное анкетирование пациентовпроводилось 1 раз в 3-4 месяца по специальным опросникам, выданным встационаре, в которых были подробно описаны все возможные признакикровотечений. Повторные плановые визиты в клинику осуществлялись через 6 и12 месяцев после проведения ЧКВ, или в более ранние сроки, при усугубленииклинической картины стенокардии или появлении признаков кровотечения.

Приразвитиибольшихкровотеченийбольныегоспитализировалисьвспециализированные профильные стационары по месту жительства. Приусугублении течения стенокардии напряжения проводилась госпитализация вкардиологическое отделение по месту жительства, в некоторых случаяхвыполнялась повторная коронарография.Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбозаотдела ангиологии Института клинической кардиологии им.

А.Л. МясниковаФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (руководитель – проф. д.м.н. Панченко Е.П.).Конечные точки исследования. Анализировались следующие конечныеточки:1.!Кровотечения по классификации BARC с выделением больших, клиническизначимых (BARC типы 2-5) кровотечений и малых (BARC тип 1) кровотечений[15].2.!Тромботические осложнения включали ОКС (с подъемом или без подъемасегмента ST), ИИ, ТИА, периферический артериальный тромбоз и ТЭЛА.Отдельно оценивалось развитие тромбоза стента [102].50!3.!Прогноз определяющие негативные исходы, включившие одновременно всетромботические осложнения (ОКС, ИИ, ТИА, периферический артериальныйтромбоз, ТЭЛА), а также большие и клинически значимые (BARC 2-5)кровотечения.Такжеучитываласьпотребностьвпроведенииповторнойреваскуляризации в основных сосудистых бассейнах (включая случаи повторнойреваскуляризации в бассейне коронарной артерии, на которой исходновыполнялось вмешательство), и внесердечная смерть, однако данные событияотдельно не анализировались.2.1.1 Определения исходов, учитывающихся в работе1.! Кровотечения (учитывались в соответствии с критериями BARC).Классификациябылаподготовленамеждународнымакадемическимсообществом по кровотечениям и одобрена рабочей группой по Тромбозам ЕОКв 2011году [15].

В соответствии с классификацией BARC выделялись следующиетипы кровотечений:•! BARC 0 – больные без геморрагических осложнений.•! BARC 1 – малые кровотечения, не требующие обращения замедицинской помощью, не влияющие на состояние пациента и неувеличивающие сроки госпитализации и применения дополнительныхметодов обследования и лечения.•! BARC 2 – клинически значимые кровотечения, не относящиеся кBARC3-5,нопотребовавшиеобращениякврачу,проведениядополнительного обследования, в том числе выполнение гастро- иколоноскопии, компьютерной томографии и возможно применениенехирургических методов лечения (наложение давящей повязки, тугоетампонирование, локальное обкалывание области кровотечения), что моглоприводить к коррекции и/или изменению сроков лечения и егоинтенсивности.51!•! BARC 3-5 - большие кровотечения со снижением гемоглобина на 3г/дл и более, а также гемоперикард, интраокулярное, внутричерепноекровоизлияние,потребовавшиепроведениягемотрансфузии,хирургического вмешательства (за исключением десневых, носовых,геморроидальных кровотечений, экхимозов), введения вазоактивныхпрепаратов, а также фатальные кровотечения или кровотечения, связанныес операцией КШ.2.! Нестабильнаястенокардия.Диагнознестабильнойстенокардииустанавливался на основании ухудшения клинического течения ИБС: появлениестенокардиипокоя,отчетливогоучащенияприступовилисниженияфункционального класса имеющейся ранее стабильной стенокардии напряжения,впервые возникшая стенокардия, а также возникновение ранней постинфарктнойстенокардии в течение двух недель после ИМ.3.! Инфаркт миокарда.

В соответствии с рекомендациями ЕОК 2012года[103], РКО по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда сподъемом сегмента ST электрокардиограммы 2013года [104], диагноз ИМустанавливался на основании динамики активности кардиоспецифическихмаркеров повреждения миокарда и как минимум одного из следующихсвидетельств ишемии миокарда: клинической картины, изменений ЭКГ,регистрации признаков потери жизнеспособного миокарда при использованииразличных визуализирующих методик.

Также диагноз перенесенного ИМустанавливался при верификации на ЭКГ вновь возникших рубцовых измененийи выявлении зон нарушенной локальной сократимости при повторномпроведении эхокардиографического исследования.4.! Тромбоз стента. Диагноз тромбоза стента диагностировался согласноARC критериям, 2006 год [102].Определенный тромбоз стента верифицировался при проведении КАГ ивыявлении ангиографических признаков тромбоза, при патологоанатомическомподтверждении тромбоза стентированной коронарной артерии, или если имелисьпризнаки недавнего тромбоза в образце ткани, полученной при тромбэктомии.52!При этом обязательным было развитие у больного в течение 48 часов хотя быодного из следующих признаков:- возникновение клинических симптомов острой ишемии миокарда;- появление новых изменений на ЭКГ, характеризующих возникновениеострой ишемии миокарда;- повышение и последующая нормализация маркеров повреждениямиокарда, возникшая не во время ЧКВ.Вероятный тромбоз стента устанавливался при возникновениивнезапной смерти впервые 30 дней после проведения ЧКВ со стентированиемили развитии ИМ в бассейне коронарной артерии, на которой исходнопроводилось вмешательство, без ангиографического подтверждения тромбозастента и в отсутствии любой другой явной причины.В зависимости от времени возникновения тромбоза стента ARC группойутверждена следующая классификация:•! острый тромбоз стента – в течение 1-х суток после ЧКВ;•! подострый тромбоз стента – от 24-х часов до 30 дней;•! поздний тромбоз стента - после 30 дней;•! очень поздний тромбоз стента – после 1 года.5.!Ишемическийинсульт.Диагнозустанавливалсянаоснованииклинической картины: наличие очаговых или общемозговых нарушений,которые развились внезапно и сохранялись не менее 24 часов или закончилисьсмертью больного в эти или более ранние сроки вследствие острого нарушениямозгового кровообращения.

Также в соответствии с рекомендациями [105],диагноз ИИ ставился вследствие развития острого клинически значимогоповреждения головного мозга, подтвержденного данными томографическогоисследования у пациентов с быстро регрессирующими симптомами на срокменее 24 часов.6.!Транзиторная ишемическая атака. Диагноз ставился на основанииклинической картины в виде преходящего эпизода неврологической дисфункции53!до 1 часа, вследствие фокального повреждения головного мозга, спинного мозгаили ишемии сетчатки без признаков развития острого инфаркта [105].7.!Тромбоз периферических артерий. Диагноз устанавливался на основанииклинической картины критической ишемии артерий нижних конечностей илирезкого снижения дистанции безболевой ходьбы, подтвержденной даннымиосмотра,ультразвуковогоисследованияартерийнижнихконечностей,ангиографическим исследованием.8.!Тромбоэмболиялегочнойартерии.Диагнозустанавливалсянаосновании клинической картины шока, длительной гипотонии, одышки,кровохарканья, данных ЭКГ, эхокардиографии сердца и был подтвержденданными компьютерной ангиографии, перфузионной сцинтиграфии легких илиангиопульмонографии [106].9.!Потребностью в проведении повторной реваскуляризации считалиплановоепроведениереваскуляризациимиокарда(КШ/ЧКВ),операцииэндоартерэктомии/стентирования или шунтирование сонных артерий, илишунтирования/стентированияреваскуляризациеймиокардаартерийнижнихпонималоськонечностей.устранениеПодполнойгемодинамическизначимого стеноза/окклюзии коронарной артерии, в сосудах диаметром более 1,5мм.10.!Под внесердечной смертью понимали смерть от любых причин, несвязанных с ССЗ.

Диагноз устанавливали по данным патолого-анатомическойдокументации,свидетельствосмертиилисообщенийближайшихродственников.2.2 Клиническая характеристика больныхВ исследование было включено 188 больных (143 мужчины и 45 женщин)в возрасте от 34 до 85 лет со стабильной ИБС после проведения плановойпроцедуры ЧКВ. Клиническая характеристика больных представлена в таблице1.54!Таблица 1Клиническая характеристика больных стабильной ИБС, получающихДАТТ после планового ЧКВВсего, n (%)188 (100)Возраст, лет (Mср ± SD)61,4 ± 10,7Мужчины /женщины , n143/45Социальные факторы•!одинокое проживание, n (%)18 (9,6)•!высшее образование, n (%)85 (45,2)•!инвалидность, n (%)37 (19,7)Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний•!артериальная гипертония, n (%)172 (91,4)•!сахарный диабет, n (%)40 (21,3)•!курение!! - в анамнезе, n (%)61 (32,4)!! - в настоящее время, n (%)44 (23,4)!! - общее количество, n (%)105 (55,8)•!n (%) больных, не достигших целевых значений ОХ и ЛПНПна момент включения в исследование (ОХ > 4,0 ммоль/л,129 (68,6)ЛПНП > 1,8ммоль/л)•!ожирение, n (%)80 (42,6)•!снижение СКФMDRD < 60 мл/мин/1,73м2, n (%)20 (10,6)Ишемическая болезнь сердца•!стабильная стенокардия ФК II – III, n (%)167 (88,9)•!безболевая ишемия миокарда, n (%)21 (11,2)•!ИМ в анамнезе, n (%)116 (61,7)•!КШ в анамнезе, n (%)21 (11,2)•!ЧКВ в анамнезе, n (%)46 (24,5)•!пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, n (%)11 (5,9)55!Таблица 1 продолжение•!хроническая сердечная недостаточность (NYHA III), n (%)10 (5,3)•!блокада левой ножки пучка Гиса, n (%)6 (3,2)47 (25,0)•!аневризма аорты, стеноз аортального клапана или≥ 2 эпизодов ОКС в анамнезе, n (%):!! стеноз аортального клапана I-II степени, n (%)12 (6,4)!! аневризма грудного или брюшного отделов аорты, n (%)7 (3,7)!! повторный ОКС в анамнезе (≥2 эпизодов), n (%)34 (18,1)Ишемическая болезнь мозга13 (6,9)•! ИИ/ТИА в анамнезе, n (%)•! хирургическое вмешательство на сонных артериях в5 (2,7)анамнезе, n (%)Атеросклероз артерий нижних конечностей18 (9,6)•! перемежающаяся хромота, n (%)•! хирургическое вмешательство на артериях нижних4 (2,1)конечностей в анамнезе, n (%)Эрозивное поражение желудочно-кишечного тракта•! ЯБЖ/ЯБДПК в анамнезе, n (%)23 (12,2)•! эрозивный гастрит на фоне приема ДАТТ, n (%)25 (13,2)!Средний возраст больных составил 61,4 ± 10,7 лет, среди включённыхпациентов превалировали мужчины – 76,1%.