Диссертация (Факторы, определяющие безопасность двойной антитромбоцитарной терапии после плановых чрескожных коронарных вмешательств), страница 10

Из социальных факторов:инвалидность имели 19,7% больных, проживали в одиночестве 9,6%. СамымчастымфакторомрискаССЗбылаартериальнаягипертония,котораярегистрировалась у 91,4% пациентов, 32,4% больных имели курение в анамнезе.Сахарный диабет отмечался у 21,3% больных, ожирение было у 42,6%.Большинство пациентов (88,9%) на момент включения в исследованиеимели стабильную стенокардию напряжения на уровне II-III ФК, 61,7% больныхв прошлом перенесли ИМ, из них у 18,1% были повторные эпизоды ОКС в56!анамнезе (≥2 эпизодов). Реваскуляризация миокарда в прошлом, до проведениянастоящего исследования, отмечалась у 35,6% больных: у 11,2% была выполненаоперация КШ, а у 24,5% больных - ЧКВ.Нарушение функции почек со снижением СКФ менее 60мл/мин/1,73м2 поформуле MDRD выявлено у 10,6% больных.Аневризма грудного или брюшного отделов аорты или наличие стенозааортального клапана I-II степени или ≥ 2 эпизодов ОКС в анамнезе было у 47(25%) больных.

Хронической сердечной недостаточностью III ФК (NYHA)страдали 5,3% больных. Инсульт или ТИА в анамнезе имели 6,9% больных, у9,6% больных отмечалась клиника перемежающейся хромоты I-III стадии поклассификации Фонтейна. Язвенную болезнь желудка, двенадцатиперстнойперстной кишки имели 12,2% больных. Эрозивный гастрит в течение всегопериода наблюдения на фоне приема ДАТТ был выявлен в 13,2% случаев.2.3 Коронароангиографическая характеристика больныхПеред проведением КАГ и ЧКВ со стентированием коронарных артерийвсе больные подписали письменный вариант информированного согласия дляпроведения эндоваскулярного вмешательства. Эндоваскулярное вмешательствовыполнялось по стандартному протоколу. Ангиографическая характеристикабольных стабильной ИБС представлена в таблице 2.Таблица 2Данные КАГ больных стабильной ИБСХарактеристики пациентов, n=188Сосудистый доступ, n (%):- радиальный149 (78,8)- феморальный39 (20,7)Количество пораженных сосудов, n (%): !"!одинРестеноз в анамнезе, n (%)n, (%)57 (30,3)- два66 (35,1)- три65 (34,6)13 (6,9)57!Большинству больных (78,8%) КАГ с последующим проведением ЧКВбыла выполнена радиальным доступом (таблица 3).

Из 46 больных, имеющихЧКВ в анамнезе, у трети больных (n=13) причиной проведения настоящего ЧКВбыл гемодинамически значимый рестеноз. По данным КАГ частота выявленияодно, двух и многососудистого поражение коронарного русла была примерноодинаковой и составила соответственно 30,3%, 35,1% и 34,6%.Характеристика и особенности выполненного ЧКВ представлены в таблице3.Таблица 3Характеристика выполненного ЧКВВиды стентов (общее количество имплантированныхстентов), n (%):- стенты с лекарственным покрытием, n (%):301 (100)297 (98,7)!! Сиролимус3 (1,0)!! Эверолимус173 (57,5)- биорастворимый стенты!! Зотаролимус- стенты без лекарственного покрытия, n (%)Среднее количество имплантированных стентов у одногопациента, n (Mср ± SD)Cредняя длина имплантированных стентов, мм (Mср ± SD)Множественное стентирование (имплантация 2-х и болеестентов) , n (%)4 (1,3)121 (40,2)4 (1,3)1,6 ± 0,937,8 ± 26,378 (41,5)Резидуальный стеноз после ЧКВ, n (%)20 (10,6)Полная реваскуляризация, n (%)91 (48,4)Имплантация двух и более стентов была выполнена у 41,5% больных (всреднем 1,6 ± 0,9 стента на одного больного).

В подавляющем большинствеслучаев использовались стенты с лекарственным покрытием второго поколения:Xience/Promus (покрытие Everolimus) и Resolute (покрытие Zotarolimus) в 57,5%58!и 40,2% случаев соответственно. Средняя длина имплантированных стентов наодного больного составила (37,8 ± 26,3) мм. Менее чем в половине случаев(48,4%) была выполнена полная реваскуляризация.2.4 Медикаментозная терапияВсебольныеполучалимедикаментознуютерапию,согласнорекомендациями ЕОК, РКО по лечению больных стабильной ИБС иреваскуляризации миокарда [8, 99-101], действовавшими на момент проведенияисследования.Как указало в таблице 4, подавляющее большинство больных принималибета-блокаторы и и-АПФ, (94,1% и 69,7% соответственно).

Антагонисты кальцияполучали 33%, нитраты – 13,3% больных. Ингибиторы пронового насоса (ИПН)принимал 51 (27,1%) больной.Все больные принимали аспирин в суточной дозе 75-100 мг. Большинствопациентов (76,6%) в течение всего периода наблюдения принимали клопидогрелв суточной дозе 75 мг, 25 человек (13,3%) получали удвоенную дозуклопидогрела в течение первых двух месяцев, а 9 больных (4,8%) на протяжениигода.

Пятеро больных, получивших удвоенную дозу клопидогрела в течениегода, являлись носителями аллеля с ослабленной функциональной способностьюфермента, метаболизиризующего клопидогрел CYP2C19 *1/*2, четыре пациентаимели генотип CYP2C19 *2/*17.Девять больных в течение года после ЧКВ принимали тикагрелор, а одинпразугрел, среди них было девять носителей аллелей ослабленного метаболизма(CYP2C19*2,*3), а один пациент продолжал принимать тикагрелор в связи сперенесенным ИМ и ЧКВ за 1,5 месяца до включения в исследование.Все больные принимали статины на момент включения в исследование,при этом 68,6% больных имели нецелевые значения липидов крови (ОХ > 4,0ммоль/л, ЛПНП > 1,8 ммоль/л).59!Всем больным после проведения ЧКВ было рекомендовано продолжатьприем статинов в дозах, необходимых для достижения целевых значений ОХ,ЛПНП и ТГ.

Регулярно продолжали принимать статины 92,6% больных.Таблица 4Медикаментозная терапия больных, после планового ЧКВЛекарственный препаратЧисло пациентов, n (%)Бета-блокаторы, n (%)177 (94,1)и-АПФ, n (%)131 (69,7)АРА, n (%)34 (18,1)Диуретики, n (%)28 (14,9)Нитраты, n (%)25 (13,3)Антагонисты кальция, n (%)62 (33,0)Статины, n (%)174 (92,6)Фибраты, n (%)1 (0,5)ИПН, n (%):- омепразол20 (10,6)- пантопразол, эзомепразол31 (16,5)Аспирин 75-100 мг/сут, n (%)188 (100)Клопидогрел 75 мг/сут в течение 12 месяцев, n (%)144 (76,6)Клопидогрел 150 мг/сут в течение 2 месяцев, n (%)25 (13,3)Клопидогрел 150мг/сут в течение 12 месяцев, n (%)9 (4,8)Тикагрелор 180 мг/сут в течение 12 месяцев, n (%)9 (4,8)Празугрел 20 мг/сут в течение 12 месяцев, n (%)1 (0,5)Фармакологическая поддержка ЧКВ.Нагрузочная доза клопидогрела составляла 300 мг и назначалась за 6-12часов до ЧКВ или 600 мг за 2 часа до процедуры ЧКВ.

Если больной допроведения ЧКВ принимал тикагрелор 180 мг в сутки или празугрел 10 мг в60!сутки, то как во время, так и после эндоваскулярного вмешательстваантитромбоцитарная терапия не менялась.Согласно рекомендациям РКО, ЕОК по реваскуляризации миокарда 2014года, перед проведением ЧКВ всем больным вводился нефракционированныйгепарин внутривенно, болюсно в дозе 70-100 Ед/кг массы тела под контролемактивированного времени свертывания (Activated Coagulation Time – ACT).Оптимальный уровень АСТ - 300-350 секунд.

В случае развития во время ЧКВтромбоза стента, острой окклюзии коронарной артерии, феномена «no-reflow»,вводилсяблокаторIIb/IIIaгликопротеиновыхрецепторовтромбоцитов(монофрам) по стандартной схеме под контролем АСТ (оптимальный уровень250 – 300секунд). В этом случае дозу нефракционированного гепарина снижали.При АСТ менее 200 секунд проводилось повторное болюсное введение гепаринав дозе 20 ЕД/кг с целью достижения АСТ более 200 секунд [6,7].2.5 Осложнения во время планового ЧКВУ десяти (5,3%) из 188 больных возникли осложнения во время ЧКВ: удвух больных развился острый тромбоз стента, потребовавший проведенияповторного ЧКВ, и в одном случае введения монофрама и проведениятромбэкстракции, у трёх отмечалась диссекция коронарной артерии, у пяти периоперационный ИМ вследствие дистальной эмболии коронарной артерии.Всего трём больным вводился ингибитор IIb/IIIa - монофрам внутривенно,болюсно в дозе 0,25 мг/кг во время процедуры.2.6 Методы исследованияКлинические методы исследования.Клиническоеобследованиевключалосборанамнеза,определениесоциальных факторов (одинокое проживание пациента, уровень образования,наличие инвалидности), опрос больных с целью выявления основных факторовриска ССЗ (сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, рост, вес),клиники ишемической болезни мозга и перемежающейся хромоты.

Осмотр61!больного включал аускультацию сердца и магистральных сосудов шеи,исследование периферической пульсации, измерение АД, лодыжечно-плечевогоиндекса систолического АД. Всем больным рассчитывали ИМТ, которыйопределялся по формуле:ИМТ =масса тела, (кг)(длина тела, м)2Учитывалось значение ИМТ в соответствии с критериями ВОЗ:!! норма 18,5 – 24,9 кг/м2.!! избыточная масса тела 25,0 – 29,9 кг/м2!! ожирение различной степени выраженности ≥ 30,0 кг/м2.Диагноз ИБС верифицировался на основании клинической картины,анамнестических данных о перенесенном эпизоде ОКС, положительныхрезультатов нагрузочных тестов, результатов предшествующих коронарографий,свидетельствовавших о наличии гемодинамически значимых стенозов вкоронарных артериях и проведенных ЧКВ.Диагноз ишемической болезни мозга подтверждался наличием ИИ / ТИА/процедуры реваскуляризации в бассейне каротидных артерий в анамнезе, либоналичием стеноза брахиоцефальных артерий ≥ 50% по данным дуплексногоангиосканирования.Оценка степени недостаточности артериального кровоснабжения нижнихконечностейпроводиласьвсоответствиисклассификациейФонтена.Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей устанавливали наосновании клинической картины «перемежающейся хромоты», при снижениилодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ)систолического АД менее 0,9, приналичии реваскуляризации/ампутации нижней конечности в анамнезе, либостеноза магистральных артерий нижних конечностей ≥50% по даннымдуплексного ангиосканирования.Во время включения пациентов в исследования учитывали наличиеаневризмы аорты.

Под аневризмой брюшного отдела аорты понималосьрасширение просвета аорты ≥ 30 мм в диаметре. Аневризмой грудного62!(восходящего) отдела аорты считалось расширение просвета аорты ≥ 5 см убольных без синдрома дисплазии соединительной ткани [107].Целевые значения липидов плазмы крови у больных очень высокого рискаразвития ССО на фоне приема липидснижающей терапии составляли длязначений ОХ ≤ 4,0 ммоль/л, для ЛПНП ≤ 1,8 ммоль/л [108].Лабораторные методы исследования.Биохимическоеисследованиекрови.Кровьисследовалиприпоступлении в стационар после 12-ти часового голодания. У всех больныхисследовали общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза,креатинин, гепатоспецифические ферменты), липидный профиль (ОХ, ЛПНП иТГ).Вычисление СКФ выполнялось с помощью формул Cockroft-Gault (C&G),MDRD, и формулы с одновременным включением креатинина и цистатина С(Cre+CysC) (таблица 5).Таблица 5Формулы для расчета СКФ (C&G, MDRD, и (Cre+CysC))НазваниеКлиренс креатинина (Ккр)C&G(мл/мин), [109]Формула!! !"#$!%!возраст,годы !×!масса!тела,кг67!×!креатитин!сыворотки,мг/дл×!0,85 (дляженщин)СКФMDRD (мл/мин/1,73м2),175 × (креатинин сыворотки, мг/дл)−1,154 ×[110](возраст, годы) −0,203 × 0, 742 (для женщин)СКФCre+CysC (мл/мин/1,73м2),177,6 x (креатинин, мг/дл)-0,65 x (цистатин[37]С, нг/мл)-0.57 x (возраст, годы)-0,20 x (0,82 дляженщин)Взятие крови для определения уровня цистатина С проводилось наканунепланового ЧКВ.

Пробы крови брались из периферической вены системойVacutainer, после чего кровь центрифугировалась (15 минут, 3000 оборотов).Полученная сыворотка сохранялась при -70°С до дальнейшего определения в63!лаборатории клинических проблем атеротромбоза ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.Определение проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) сиспользованием набора реактивов Human Cystatin C ELISA (BioVendor , Чехия)на приборе Multiskan GO (Финляндия).Исследование уровня креатинина и расчет СКФ с использованием формул(таблица 5) выполнено у всех больных, а содержание цистатина С определено у177 пациентов.Распределение значений креатинина имело неправильный характер,медиана составила - 76,3 мкмоль/л (70,0; 87,3), (минимум – 55,9 мкмоль/л,максимум – 157,3 мкмоль/л).Распределение значений цистатина С приближалось к нормальному,медиана составила 871,0 нг/мл, интерквартильный размах 726,5 нг/мл – 992,6нг/мл (минимум – 282,98 нг/мл, максимум – 2179,90 нг/мл) (рисунок 2).45Медиана 871,0 (727,0; 992,1) нг/млКоличество больных, n40353025Среднее значение880,6 ± 240,7 нг/мл2015105220020001800160014001200100080060040020000Цистатин С (CysC), нг/млРисунок 2.