Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 7

Сбор информации о результатах пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л осуществлялсяиз предоставляемой медицинской документации с места жительства пациента.Проведение и интерпретацию проб с АТР (Диаскинтест) проводили всоответствии с приказом № 951 МЗ РФ от 29.12.2014 г. [46].Оценку реакции на пробу с АТР (Диаскинтест) проводили через 72 часа:- отрицательная – отсутствие инфильтрата и гиперемии, уколочная реакциядо 2 мм или «синяк» до 1-3 мм в диаметре;- сомнительная – наличие гиперемии без инфильтрата;- положительная – наличие инфильтрата (папулы) любого размера.В лабораторные и инструментальные методы входили общий анализ крови(ОАК), биохимический анализ крови, общий анализ мочи (ОАМ), исследованиефункции внешнего дыхания, диагностическая фибробронхоскопия (ФБС).Диагностическую ФБС выполнили 3 пациентам из 1 группы, у которыхбыли выявлены очаговые изменения в легких при ЦТ, а также всем 145 пациентамиз2группыспроведениембронхо-альвеолярноголаважа(БАЛ)дляпоследующего выявления МБТ в диагностическом материале.

Эндоскопическоеобследование бронхов выполняли с помощью фибробронхоскопа Olympus BF type40 и видеофибробронхоскопа Pentax EB-1575K.Микробиологическая диагностика заключалась в исследовании двухобразцовдиагностическогоматериала(мокротаи/илисмывБАЛ)прилюминисцентной микроскопии, определении дезоксирибонуклеиновой кислоты(ДНК) Mycobacterium tuberculosis complex методом полимеразно-цепной реакции(ПЦР) − «GеnеХреrt», посеве на жидкие (BACTEC) и/или плотные питательныесреды.Верификация диагноза по результатам оперативного лечения проведена у 28(19,31% ДИ: 13,82% - 25,92%) лиц, остальные 113 (77,93% ДИ: 71,05% - 83,79%)пациентов классифицированы клинико-рентгенологическим наблюдением вдинамике. Забор материала у всех пациентов был выполнен при видеоассистент-36торакоскопических (ВАТС) операциях.Для характеристики информативности лучевых методов исследования(рентгенография, ЦТ, МСКТ) были использованы объективные параметры,именуемые операционными характеристиками исследования [7].

Чувствительность(Se), специфичность (Sp) и точность (Ac) рассчитывали по следующим формулам:– чувствительность теста (Se): Se = ИП/(ИП+ЛО);– специфичность теста (Sp): Sp = ИО/(ИО+ЛП);– точность теста (Ac): Ac = (ИП+ИО)/(ИП+ЛО+ ИО+ЛП),гдеИП – истинно положительный результат,ЛП – ложноположительный результат,ИО – истинно отрицательный результат,ЛО – ложноотрицательный результат.Вышеперечисленныеоперационныехарактеристикиисследованиявыражали в процентах (%).За истинно положительный (или отрицательный) результат принималислучай положительного (или отрицательного) совпадения рентгенологическогозаключения с окончательным клиническим диагнозом.

За ложноположительный(или отрицательный) результат принимали случай положительного (илиотрицательного)рентгенологическогоокончательномуклиническомузаключения,диагнозу.Анализнесоответствующегорентгенологическогозаключения включал в себя предполагаемый диагноз c оценкой формы и фазытечениязаболеваниясогласноклиническойклассификациитуберкулеза,используемой в РФ [48].Дальнейшаяоценкаполученныхданныхосуществляласьметодамивариационной статистики с помощью пакетов статистических программ IBMSPSS Statistics 22. Для анализа использовали следующие статистическиенепараметрические критерии: χ-квадрат, точный критерий Фишера (для случаевмалых выборок, когда ожидаемое число значений – меньше 5).

Различия считалистатистически значимыми при p<0,05; наличие тенденции к отличию при p<0,20.Для расчета указанных критериев строили таблицы сопряженности37(табл. 3). При этом в качестве «метода 1» выбирали более эффективный метод – сболее высоким отношением «b/a» («d/c»).Таблица 3 − Формат таблицы сопряженности для критерия χ-квадрат и точного критерияФишераМетод исследованияКоличество недиагностированныхслучаевКоличестводиагностированныхслучаевМетод 1аbМетод 2cdВ ряде случаев при наличии статистически значимых различий по даннымтаблицы 3 рассчитывали эпидемиологический критерий «отношение рисков» иего доверительный интервал.

При этом риск рассчитывался как b/(a+b) и d/(c+d).Данный показатель отражал, насколько вероятность диагностировать заболеваниеметодом 1 выше, чем методом 2.Такимобразом,анализируемыенаблюденияпозволилиизучитьособенности рентгеносемиотики туберкулеза органов дыхания при ЦТ исопоставитьихсрентгенографическими,компьютерно-томографическимиданными. Настоящее исследование позволило определить возможности ЦТ ввыявлении, уточняющей диагностике и при контроле эффективности лечениятуберкулеза органов дыхания, а также обосновать роль и место ЦТ вдиагностическом алгоритме данного заболевания.382.2. Способ проведения ЦТ при исследовании ОГКДля проведения ЦТ ОГК в прямой проекции пациента устанавливалиспиной к детектору, при этом рентгеновская трубка находилась со стороныпередней поверхности груди.

Руки опущены вдоль тела (рис. 3).Рисунок 3 − Положение пациента при исследовании ОГК в прямой проекции методом ЦТИспользовались следующие настройки систем аппарата, представленные втаблицах 4 и 5.Таблица 4 − Параметры проведения ЦТ ОГК в прямой проекцииX-Ray TubeCurrent, mAIrradiation Time,msecCurrent TimeProduct, mAsX-Ray TubeVoltage, kV1603,20,51⃰80⃰Здесь 0,51 мАс – показания на пульте аппарата. Фактическая экспозиция равна − Current TimeProduct (мАс) одного импульса х на количество импульсов: 0,51х74=38 мАс.39Таблица 5 − Используемые настройки систем аппарата при проведении ЦТ ОГК в прямойпроекцииAcquisitionTomosynthesisModeTomosynthesisResolutionHigh ResolutionRate15 FPSTomo TimeSlow (74 импульса за проход трубки)Tomo Angle40⁰Layer Pitch3 mmLayer Height100 mmLayer Range200 mmPresetThickness + + (ядро реконструкции)Thickness − −Edge1InvertOnAIOOffGammaLUT1Window14000Level13700Image ProcessingДанные настройки позволили получить 67 послойных изображений срасстояниеммеждуслоями3мм,вотдельныхслучаяхпроводилипостпроцессинговую реконструкцию интересующей зоны через 1 мм, гдеполучили 200 изображений соответственно.Перед исследованием осуществлялось диафрагмирование зоны интереса сцентрацией трубки в точке на 8-10 см ниже яремной вырезки.

Дистанцияфокус-приемник задавалась режимом исследования "Tomosynthesis" и была равна110 см.40Дляпроведенияисследованиявбоковойпроекции,сучетоминдивидуальных особенностей телосложения пациента, предложен способпроведения ЦТ органов грудной полости (патент № 2616583 РФ, МПК51 А61В 6/03,зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 18 апреля2017 г.).Пациента устанавливали напротив детектора строго в боковой проекции.Руки подняты вверх и заведены за голову. Центрация трубки по переднейподмышечной линии на уровне соска (рис. 4).Рисунок 4 − Положение пациента при исследовании ОГК в боковой проекции методом ЦТТехническийрезультатизобретениявыражаетсявповышениидиагностической информативности и уменьшением времени проведения ЦТ сучетом индивидуальных особенностей телосложения пациента.

Он достигаетсятем, что на снимке, полученном в прямой проекции, измеряется ширинаизображения грудной клетки S в области базальных отделов с полным захватомобоих легочных полей, которая характеризует ширину зоны сканирования, послечего определяется значение высоты h середины сканирования над столом, котораяравна 0,5S (рис. 5). Полученные значения S и h устанавливают на рабочей консоли41аппарата, после чего проводится исследование в боковой проекции.Далееприводитсяописаниевыполненияпредложенногоспособапроведения ЦТ ОГК в прямой и боковой проекциях:Пациент А., 44 г., с жалобами на кашель с мокротой, повышениемтемпературы тела до 38 градусов в вечернее время на протяжении 1 месяца. Послесбора анамнеза была выполнена прямая обзорная рентгенограмма ОГК, где затенью сердца отмечается ограниченное неоднородное затемнение в проекциисредней зоны левого легкого, а также единичные округлые фокусы в проекцииверхней доли правого легкого (рис.

5).Рисунок 5 − Пациент А., 44 г. Туберкулема S6 левого легкого в фазе распада, туберкулемы S2правого легкого. Рентгенография ОГК, прямая проекция. На фоне левых отделов сердцаотмечается неоднородный фокус, больше соответствующий туберкулеме с распадом (длиннаястрелка), парамедиастинально в проекции верхней доли правого легкого единичные фокусы(короткая стрелка)Для уточнения характера выявленных изменений, был проведен ЦТ ОГК впрямой и боковой проекциях.

Прямая проекция выполнена при стандартныхнастройках аппарата. После этого на рабочей станции была измерена ширинаизображения грудной клетки S в области максимальных значений (базальныеотделы) с полным захватом обоих легочных полей, которая характеризует ширинузоны сканирования в мм, в данном случае S=312мм. После чего было определенозначение высоты h середины сканирования над столом, которое равно 0,5S, т.е. в42данном клиническом примере: 312/2=156 мм (рис. 6).Рисунок 6 − Тот же пациент.

ЦТ ОГК, прямая проекция. В S6 левого легкого определяетсякрупная туберкулема с распадом (длинная стрелка), а также мелкие туберкулемы в S2 правоголегкого (короткая стрелка). Измерена ширина грудной клетки S и определено значение hНа полученных томограммах в S6 левого легкого – туберкулема с распадом,а также немногочисленные мелкие очаги отсева в окружающей легочной ткани,более мелкие субплевральные туберкулемы в верхней доле (S2) справа.Параметры S и h были введены на рабочей консоли аппарата, после чегосделано исследование в боковой проекции, с полным охватом обоих легких.