Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 9

Их изображение представляет собой гомогенную,практически не дифференцируемую структуру при ЦТ. Данный аспект следуетучитывать при анализе патологических изменений стенок грудной клетки,подмышечных областей, а также структур средостения, в частности ВГЛУ.54Глава 4ВОЗМОЖНОСТИ ЦТ В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОЧАГОВЫХИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ИЗ «ГРУППЫ РИСКА» ПОКОНТАКТУ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМВ группу №1 были отобраны 100 пациентов из «группы риска» по контактус больным туберкулезом, без видимых очаговых и инфильтративных измененийв легких на рентгенограммах ОГК. Распределение пациентов в данной группе пополу и возрасту представлено в таблице 8.Таблица 8 − Распределение пациентов в группе №1 по полу и возрасту (n=100)Пол18-20 летАбс.%Возрастные группы21-35 лет36-60 лет61-65 летАбс.%Абс.%Абс.%ИтогоАбс. %Мужчины99,003535,0088,0011,005353,00Женщины33,003232,001111,0011,004747,00Итого1212,006767,001919,0022,00100 100,00Из таблицы 8 следует, что преимущественно пациенты были в возрасте от21 до 35 лет (67% ДИ: 57,92% - 75,17%).

Средний возраст всех пациентовсоставил 29,75±1,01 лет. Количество мужчин несколько больше – 53 (53% ДИ:43,74% - 62,09%), чем женщин – 47 (47% ДИ: 37,9% - 56,25%), но эти различиястатистически недостоверны.Всем пациентам (n=100) были проведены рентгенография и ЦТ ОГК.Пациентам с очаговыми изменениями в легких, выявленными при ЦТ, выполненоуточнение очагов методом МСКТ. Диагноз был поставлен после комплексногоклинико-инструментального, лабораторного и лучевого обследования.Методом ЦТ у 3 (3% ДИ: 1,1% - 7,03%) пациентов были обнаружены55туберкулезные очаги в легких, из числа лиц с отсутствием патологическихизменений при рентгенографии, различия достоверны с p<0,015.

В качествеистинного значения количества туберкулезных очагов в легких (n=16) были взятыпоказатели, полученные при МСКТ. Из них у 2 пациентов очаги были единичныев одном из легких и расценены как очаговый туберкулез, у 1 пациента –многочисленные в обоих легких были расценены как диссеминированныйтуберкулез. Данные по количеству выявленных туберкулезных очагов в легкихметодами рентгенографии, ЦТ и МСКТ представлены в таблице 9.Таблица 9 − Количество выявленных туберкулезных очагов в легких методами рентгенографии,ЦТ и МСКТ (n=16)ФорматуберкулезаМетодисследования РентгенографияЦТМСКТАбс.%Абс.%Абс.%Очаговый00,00425,00425,00Диссеминированный00,001275,001275,00Итого00,0016100,0016100,00Различия по количеству выявленных очагов при рентгенографии и ЦТ статистическидостоверны с p<0,001.Среди 100 пациентов данной группы положительная проба с АТР(Диаскинтест) наблюдалась у 4 (4,0% ДИ: 1,64% - 8,52%) пациентов, в том числеу 2 (2,0% ДИ: 0,62% - 5,45%) лиц с установленным диагнозом туберкулезаорганов дыхания.Размеры очагов в легких варьировали от 2 до 10 мм, контуры их четкие,ровные.

Из них 12 (75,0% ДИ: 54,35% - 88,98%) очагов средней интенсивности и 4(25,0% ДИ: 11,0% - 45,65%) высокой интенсивности. При этом локализацияочагов в легких у всех пациентов была различная. В первом клиническомнаблюдении единичные очаги находились в медиальных отделах S10 правого56легкого. На рентгенограммах данные очаги не выявлялись в прямой и правойбоковой проекциях вследствии суперпозиции тени хвоста корня правого легкого.Клиническое наблюдение 1.ПациенткаШ.,19летсамостоятельнообратиласьвлечебно-диагностическое отделение для исключения туберкулеза органовдыхания. Жалобы на слабость, повышенную утомляемость.

В анамнезе былпродолжительный контакт с больной туберкулезом соседкой по комнате вобщежитии (информацией о форме и лекарственной устойчивости не владеет).Вакцинирована БЦЖ-1 в 2 месяца. Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхитынеоднократно. Последнее флюорографическое обследование 8 месяцев назадрасценено как норма. Результаты иммунодиагностики: проба Манту с 2 ТЕППД-Л – папула 12 мм, проба с АТР (Диаскинтест) − папула 15 мм. Общеесостояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, телесного цвета.

Т тела− 36,7; ЧСС-82 ударов в минуту; АД − 120/75 мм.рт.ст. В легких дыханиевезикулярное. Частота дыхания − 18 в 1 минуту. Живот пальпаторно мягкий,безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеихсторон. Дизурические и диспепсические явления не отмечаются. ДиагностическаяФБС – трахеобронхиальное дерево без особенностей. Двукратный анализмокроты на обнаружение кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методомлюминисцентной микроскопии и посева – результат отрицательный.

Анализ ПЦР«GеnеХреrt» на предмет выявления ДНК МБТ − обнаружено. Общий анализкрови (ОАК), биохимический анализ крови, общий анализ мочи (ОАМ) – впределах нормальных значений. На рентгенограммах ОГК – без видимыхпатологических изменений. При ЦТ на фоне линейных фиброзных изменений внижней доле справа (S10) выявляются 2 разновеликих очага, с четкими ровнымиконтурами, однородной структуры, средней интенсивности, что указывает на ихмягкотканную плотность. Размеры очагов 10х7 мм и 3х4 мм соответственно. ПриМСКТ ОГК – в S10 правого легкого отмечается 1 крупный и 1 мелкиймягкотканные очаги, на фоне фиброзных изменений в окружающей легочнойткани. На остальном протяжении правого легкого и в левом легком – без57очаговых и инфильтративных изменений. ВГЛУ без особенностей (рис.

18).абвгдежзРисунок 18 − Пациентка Ш., 19 лет. Очаговый туберкулез S10 правого легкого в фазеинфильтрации, МБТ-. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), боковая проекция(б), фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция (в, ж), боковая проекция (г, з); МСКТ ОГК,фронтальная реконструкция (д), аксиальная реконструкция (е): а, б – на фоне структур корняправого легкого достоверных данных за наличие очаговых изменений в легких не выявлено(зона интереса выделена); в, г, д, е – 2 разнокалиберных очага в S10 правого легкого с четкимировными контурами, овальный формы, средней интенсивности (стрелки), окружающаялегочная ткань с признаками линейных фиброзных изменений; ж, з – при контрольномисследовании через 2 месяца после начала курса противотуберкулезной терапии, отмечается58положительная динамика в виде уменьшения размеров очагов, повышения их интенсивности засчет частичного рассасывания и уплотнения (стрелки)Учитывая анамнестические данные, гиперергическую реакцию на пробуМанту с 2 ТЕ ППД-Л и пробу с АТР (Диаскинтест), выявление ДНК МБТметодом ПЦР «GеnеХреrt», а также данные рентгенологических исследованийбыл поставлен клинический диагноз: Очаговый туберкулез S10 правого легкого вфазе инфильтрации, МБТ-.

Пациентка получала лечение по I режимухимиотерапии на протяжении двух месяцев (Изониазид 0,6 мг, Рифампицин 0,6мг, Пиразинамид 1,5 мг, Этамбутол 1,6 мг). Переносимость препаратовудовлетворительная. При контрольном исследовании ОГК методом ЦТ через 2месяца после начала курса противотуберкулезной терапии - положительнаядинамика в виде уменьшения размеров очага до 7х3мм. Диагноз при выписке:Очаговый туберкулез S10 правого легкого в фазе частичного рассасывания, МБТ-.Пациентка была выписана под наблюдение фтизиатра по месту жительства дляпродолжения лечения.Во втором клиническом наблюдении единичные очаги туберкулезнойэтиологиибылирасположенывверхушкеправоголегкогоиневизуализировались при рентгенографии в результате наложения теней ключицы иребер.Клиническое наблюдение 2.Пациентка К., 63 г. обратилась в лечебно-диагностическое отделение дляисключения туберкулеза легких.

Со стороны органов дыхания жалоб непредъявляет. В анамнезе контакт с больным туберкулезом – 2 недели назад былдиагностирован ФКТ легких у мужа, МБТ+. Перенесенные заболевания: ОРВИнеоднократно. Последнее флюорографическое обследование 11 мес. назадрасценено как норма. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная, проба с АТР(Диаскинтест) − отрицательная. Общее состояние удовлетворительное. Кожныепокровы чистые, телесного цвета.

Т тела − 36,6; ЧСС-76 ударов в минуту; АД −110/65 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания − 20 в 159минуту. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. СимптомПастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурические и диспепсическиеявления не отмечаются. Диагностическая ФБС – трахеобронхиальное дерево безособенностей. Двукратный анализ мокроты на обнаружение КУМ методомлюминисцентной микроскопии и посева – результат отрицательный.

Анализ ПЦР«GеnеХреrt» на предмет выявления ДНК МБТ − не обнаружено. ОАК, ОАМ,биохимический анализ крови – в пределах нормальных значений.На рентгенограммах ОГК – без видимых патологических изменений (рис.19). При ЦТ определяются 2 мелких высокоинтенсивных субплевральных очага вверхней доле правого легкого, размерами 3 и 2 мм соответственно. В верхушкахобоих легких минимальные плевральные наслоения. При МСКТ ОГК – в S1справа отмечаются 2 мелких полностью обызвествленных очага.

На остальномпротяжении правого легкого и в левом легком – без очаговых и инфильтративныхизменений.абвгРисунок 19 − Пациентка К., 63 г. Очаговый туберкулез S1 правого легкого в фазеобызвествления, МБТ-. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), фрагмент ЦТОГК, прямая проекция (б), фрагмент МСКТ ОГК, легочное окно, аксиальная реконструкция (в),мягкотканное окно, аксиальная реконструкция (г): а – видимых очаговых и инфильтративныхизменений в легких не определяется (зона интереса выделена); б, в, г – в S1 правого легкогоотмечаются 2 мелких округлых очага высокой интенсивности (кальцинаты), вероятнее60специфического генеза (стрелки)Учитывая анамнестические данные, а также рентгенологическую картинубыл поставлен клинический диагноз: Очаговый туберкулез S1 правого легкого вфазе обызвествления, МБТ-.

Пациентка была направлена под наблюдениефтизиатра по месту жительства.Вследующемрасположениеклиническоммножественныхочаговнаблюдениивобоихотмечалосьлегких.хаотичноеНевозможностьопределения очагов при рентгенографии была обусловлена их мелкимиразмерами и низкой интенсивностью, а также расположением отдельных из них затенью сердца.Клиническое наблюдение 3.Пациент Т., 25 лет обратился в лечебно-диагностическое отделение дляисключения туберкулеза легких. Жалоб не предъявляет. В анамнезе контакт сбольным туберкулезом – у родственника (дяди) неделю назад выявили туберкулезлегких.

Информацию о форме и лекарственной устойчивости туберкулеза назватьзатрудняется. Последнее флюорографическое обследование 6 месяцев назадрасценено как норма. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 9 мм, проба с АТР(Диаскинтест) – выраженная гиперергическая реакция, папула 17 мм (рис. 20).Рисунок 20 − Проба с АТР (Диаскинтест) пациента Т., 25 лет. Реакция положительная,гиперергическая (папула 17 мм)61Общее состояние удовлетворительное.

Кожные покровы чистые, обычного цвета.Т тела − 36,8; ЧСС − 80 ударов в минуту; АД − 120/80 мм.рт.ст. В легких дыханиевезикулярное. Частота дыхания − 18 в 1 минуту. Живот пальпаторно мягкий,безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеихсторон. Дизурические и диспепсические явления не отмечаются. ДиагностическаяФБС – трахеобронхиальное дерево без особенностей. Двукратный анализмокроты на обнаружение КУМ методом люминисцентной микроскопии и посева– результат отрицательный. Анализ ПЦР «GеnеХреrt» на предмет выявления ДНКМБТ − не обнаружено.