Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 6

Встречаются работы с указанием использования ЦТ придиагностике патологии органов дыхания в детских лечебных учреждениях [4].1.7. Использование ЦТ в диагностике туберкулеза легкихВ современной медицинской литературе встречаются лишь единичныеупоминания о возможностях применения ЦТ в диагностике туберкулезнойпатологии легких. Так, об эффективном использовании ЦТ в обнаружениипатологических изменений легких у больных туберкулезом сообщают BattezzatiG.

et al. (2012). В рамках данного исследования ЦТ проведен 33 пациентам сподозрением на туберкулез органов дыхания, которые были также обследованыметодом рентгенографии и КТ. Авторы отмечают, что общая чувствительностьЦТ в определении туберкулезных изменений легких была значительно выше посравнению с рентгенографией (96% и 84% соответственно) [85]. Исследователиуказывают, что ЦТ имел лучшую диагностическую точность (92%) по сравнениюс рентгенографией (76%) в выявлении туберкулезных очагов легких.

При этом вработе не уточнены размеры выявленных очагов, особенности их расположения,структуры, а также наличие или отсутствие рентгенологических признаков29активностивоспалительногопроцесса.Актуальнымостаетсявопросдиагностической эффективности ЦТ при выявлении мелких туберкулезных очаговв легких.Kim E.Y. et al.

(2010) в своей работе обследовали 100 пациентов, у 65 из нихбыл подтвержден диагноз туберкулеза. Авторы пишут, что всей группеобследуемыхпациентоввыполнялисьрентгенография,низкодозовыйЦТ(эффективная доза – 0,05 мЗв) и МСКТ ОГК. Анализ изображений проводился 2врачами-рентгенологами. По итогам исследования точность ЦТ и рентгенографиив обнаружении туберкулезного поражения легочной паренхимы составила 97% и89% у 1 специалиста, 99% и 93% у 2 специалиста.

Визуализация полостей распадабыла осуществлена в 93% и 70% соответственно, обнаружение очагов – в 92% и76%, признаки туберкулезного бронхиолита – в 95% и 77% [127]. Chou S.H. et al.(2014), анализируя результаты работы Kim E.Y. et al. (2010) предполагает, что ЦТможет заменить цифровую рентгенографию или сочетаться с ней в первичнойдиагностике туберкулеза у пациентов с высоким риском данного заболевания илипри нетуберкулезной микобактериальной патологии [94].В другое исследование, проведенное Sharma M.

et al. (2015), было включено62 пациента, которым были проведены рентгенография, двухэнергетическаясубтракционная рентгенография и ЦТ. Выявлено, что чувствительность испецифичность ЦТ в обнаружении очагов и полостей была выше, чем прирентгенографии и двухэнергетической субтракционной рентгенографии. Авторытакже упоминают, что при ЦТ удалось обнаружить центрилобулярные очаги счувствительностью – 57,4% и специфичностью – 86,5%. Таким образом, ЦТ даетлучшие результаты, чем рентгенография и двухэнергетическая субтракционнаярентгенография, в частности, в обнаружении полостей и центрилобулярныхочагов легких [151]. В данной работе мы также не встретили детальную оценкувыявленных очагов, особенности их расположения, структуры и наличия илиотсутствия признаков активности воспалительного процесса.Единичная работа посвящена применению ЦТ для контроля эффективностихимиотерапии во фтизиопульмонологии.

Так целью исследования Sabol J.M. et al.30быласравнительнаяоценкарентгенологическойкартинытуберкулезныхизменений в легких первоначально и при наблюдениях после антибактериальнойтерапии. Авторы указывают, что спустя 2 и 6 месяцев после начала терапии,наблюдаласьтенденцияулучшениятечениязаболевания,котораябылазафиксирована с помощью ЦТ [149].Проведенный анализ данных литературы позволяет предположить, что ЦТпредставляетсобойперспективныйметодрентгенодиагностикивофтизиопульмонологической практике.В отечественных публикациях работ, посвященных данной тематике мы невстретили.

Что касается мировой литературы, то сообщения об использовании ЦТв диагностике туберкулеза органов дыхания имеют эпизодический характер.Недостаточноосвещенвопросэффективностивыявлениятуберкулезныхочаговых изменений в легких с помощью ЦТ. Не определены показания дляпроведения ЦТ в качестве уточняющего метода диагностики туберкулеза приразличных синдромах патологических состояний легких, а также не оцененаэффективность данного метода в определении формы и фазы специфическогопоражения органов дыхания.

Практически отсутствуют сведения о возможностяхЦТ при контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания.Разработке этих вопросов посвящена данная работа.31Глава 2МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫСОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ2.1. Общая характеристика пациентов и методов исследованияВ основу работы положен анализ результатов рентгенологическогообследования 245 пациентов с подозрением на туберкулез органов дыхания,обратившихся в Университетскую клиническую больницу фтизиопульмонологииФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) за период с 2015 по 2016 гг.

Распределение пациентов по возрасту иполу изложено в таблице 1.Таблица 1 − Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту (n=245)Пол18-20 летАбс. %Возрастные группы21-35 лет36-60 лет61-65 летАбс.%Абс.%Абс.%ИтогоАбс.%Мужчины228,988434,29208,1652,0413153,47Женщины72,867229,392911,8462,4511446,53Итого2911,8415663,674920,00114,49245 100,00Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что в основном пациенты были ввозрасте от 21 до 35 лет (63,67% ДИ: 57,73% - 69,31%). Средний возраст ихсоставил 31,6±0,8 лет.

Из 245 пациентов – женщин 114 (46,53% ДИ: 40,56% 52,58%), т.е. доля мужчин и женщин статистически достоверно не различается.Распределение мужчин и женщин по возрастным группам различаетсядостоверно с р<0,05 – женщины в целом несколько старше, что соответствуетпопуляционным различиям.Согласно задачам исследования пациенты были разделены на 2 группы: 1группа была сформирована для определения возможностей выявления очаговых32туберкулезных изменений в легких методом ЦТ; 2 группа – для установленияэффективности метода ЦТ в уточняющей диагностике туберкулеза органовдыхания.

В 1 группу вошли 100 (40,82% ДИ: 34,99% - 46,84%) пациентов сподозрением на туберкулез органов дыхания из «группы риска» по контакту сбольнымтуберкулезом,безвидимыхпатологическихизмененийнарентгенограммах ОГК. Во 2 группу были отобраны 145 (59,18% ДИ: 53,16% 65,0%) пациентов с наличием на рентгенограммах ОГК одного или несколькихсиндромовболезнейлегких,большесоответствующихтуберкулезномупоражению (рис.

1).Пациенты с подозрением натуберкулез органов дыхания,n=2451 группа2 группаПациенты из «группы риска»,по контакту с больнымтуберкулезом, без изменений нарентгенограммах ОГК,n=100Пациенты с наличием нарентгенограммах ОГК одногоили нескольких синдромовболезней легких,n=145ЦТЦТ, МСКТПациенты, у которых диагнозтуберкулеза не подтвердилсяПациенты с подтвержденнымдиагнозом туберкулеза органовдыханияИсключение из исследованияЛечение в рамках оказаниястандартной медицинскойпомощиСтатистическая обработкаданныхКонтроль эффективностилечения методамирентгенографии и ЦТ,n=55Рисунок 1 − План нерандомизированного проспективного исследования33В связи с достаточно разнообразными рентгенологическими проявлениямитуберкулеза легких, пациенты во 2 группе были распределены согласно ведущемурентгенологическому синдрому, выявленному при рентгенографии ОГК.Обследование пациентов состояло в сборе анамнеза, осмотре, оценкелабораторных анализов, эндоскопическом обследовании воздухопроводящихпутей.

Оценка лучевых методов исследования включала в себя рентгенографию иЦТ ОГК в 1 группе. Во 2 группе – рентгенографию, ЦТ и МСКТ ОГК.У части пациентов (n=55) с установленным диагнозом туберкулеза органовдыхания, через 2 месяца после начала курса противотуберкулезной химиотерапиипроводили рентгенологический контроль эффективности лечения методамирентгенографии и ЦТ.Рентгенографию выполняли на цифровом рентгенографическом аппаратеКАРС-БКС2 (ООО «МедТех») в прямой и боковой стандартных проекциях(n=300). Пациента обследовали стоя, с задержкой дыхания на вдохе. Всоответствии с типом телосложения пациента (долихоморфный, брахиморфный,мезоморфный) выставляли следующие технические параметры (табл.

2).Расстояние фокус-детектор составляло 150 см. Эффективная эквивалентная дозаоблучения − 0,005-0,033 мЗв.Таблица 2 − Технические параметры проведения рентгенографии в соответствии с типомтелосложения пациентовТип телосложенияНапряжение (Кв)Анодный ток (мА)Долихоморфный4040Мезоморфный7040Брахиморфный10040ЦТ проводили на рентгенодиагностическом комплексе SONIAL VISIONSAFIRE 17RF фирмы «Shimadzu» (рис.

2). Исследование выполняли вортопозиции (вертикальное положение пациента) с задержкой дыхания на34глубоком вдохе. В прямой проекции ЦТ был проведен у всех пациентов (n=300), вбоковой проекции только у части обследованных лиц (n=92).Напряжение составляло – 80 кВ, произведение времени экспозиции на ток –0,51 мАс, время экспозиции – 3,2 мсек. Интервал реконструкции между слоями –3мм. Эффективная эквивалентная доза облучения − 0,4-1,1 мЗв.Рисунок 2 − Рентгенодиагностический комплекс SONIAL VISION SAFIRE 17RF «Shimadzu»Компьютерно-томографическое64-срезовомкомпьютерномисследованиетомографе(n=148)«Scenaria»проводили(Hitachi).наПациентовобследовали в положении лежа на спине, с заведенными за голову руками, вкранио-каудальном направлении, без наклона гентри, с задержкой дыхания наглубоком вдохе, по стандартному протоколу.

Эффективная эквивалентная дозаоблучения − 3,3-3,5 мЗв.Окончательный клинический диагноз туберкулеза у всех пациентов былпоставлен после комплексного клинико-инструментального, лабораторного илучевого обследования. Диагностический алгоритм включал в себя сбор анамнеза,осмотр, данные физикального обследования. Данные иммунологических проб35проанализированы у всех пациентов: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – у 87 человек,проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным − АТР (Диаскинтест) – у 245лиц.