Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиНИКИТИН МАКСИМ МИХАЙЛОВИЧЦИФРОВОЙ ТОМОСИНТЕЗ В ДИАГНОСТИКЕ И КОНТРОЛЕЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукРатобыльский Г.В.Москва - 20182ОглавлениеВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................111.1.

Показатели заболеваемости туберкулезом в мире и РФ...................111.2. Рентгенологические методы диагностики и контроляэффективности лечения туберкулеза органов дыхания.......................................121.3. Важнейшие рентгенологические синдромы болезней легких..........171.4. История развития ЦТ............................................................................191.5.

Принципы реконструкции изображения при ЦТ...............................221.6. Применение ЦТ в диагностике различных заболеваний ОГК.........251.7. Использование ЦТ в диагностике туберкулеза легких.....................28СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯГлава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.......................................................................312.1. Общая характеристика пациентов и методов исследования............312.2. Способ проведения ЦТ при исследовании ОГК................................38Глава 3.

ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ОГК ПРИ ЦТ В НОРМЕ...........45Глава 4. ВОЗМОЖНОСТИ ЦТ В ВЫЯВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ИЗ «ГРУППЫРИСКА» ПО КОНТАКТУ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ..............................543Глава 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦТ В УТОЧНЯЮЩЕЙДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ................................645.1. Синдром ограниченного затемнения легочного поля........................725.2.

Синдром круглой тени в легочном поле..............................................815.3. Синдром кольцевидной тени в легочном поле...................................885.4. Синдром очаговых теней и ограниченной диссеминации.................935.5. Синдром распространенной диссеминации в легочных полях.........1035.6. Сопутствующие синдромы бронхо-легочной системы...................... 1085.6.1. Синдром патологических изменений корня легкого................

1095.6.2. Синдром нарушения бронхиальной проходимости.................1155.6.3. Другие синдромы патологических состояний легких..............121Глава 6. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ МЕТОДОМ ЦТ...............................................................128ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.........................................142ВЫВОДЫ.................................................................................................................. 157ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................................159СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................160СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................1614ВВЕДЕНИЕАктуальность темыТуберкулез – одна из глобальных проблем современного здравоохранения[10, 38, 58, 108, 155].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)туберкулез входит в число 10 ведущих причин смерти в мире. Только за 2016 г.в мире туберкулезом заболели 10,4 млн. человек, и 1,7 млн. человек умерли отэтой болезни [168]. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации (РФ) с1991-2014 гг. увеличилась практически в 2 раза (с 34 до 59,5 на 100 тыс.населения) [18, 75]. Тем не менее, за последние годы в России отмечаетсятенденция снижения этого показателя (в 2016 г.

показатель заболеваемости − 53,3на 100 тыс. населения) [9, 45].Среди всех впервые выявленных больных туберкулезом, на органыдыхания приходится 96,9% случаев, из которых туберкулез легких составляет90,1%.Существенноменьшееколичествобольныхтуберкулезомсвнеторакальными локализациями – 3,1% [76].Распознавание большинства форм туберкулеза, истолкование их патогенезаи патологоморфологической сущности, наблюдение за их течением и излечениемосуществляется в основном по результатам рентгенологических исследований [2,28, 39, 51, 67, 77, 88, 89]. Лучевые методы позволяют установить локализациютуберкулезного процесса, его распространенность, клиническую форму и фазузаболевания, что важно для дальнейшего лечения [46]. К наиболее значимымрентгенологическим методам диагностики и контроля эффективности лечениятуберкулеза легких относятся – флюорография, рентгенография, компьютернаятомография (КТ), а также линейная томография, применяемая в последние годывсе реже [49, 53, 65, 79].

Интересным и перспективным направлениеммедицинской визуализации в области респираторной патологии являетсяцифровой томосинтез (ЦТ) [30, 70, 98].Ведущим рентгенологическим методом выявления туберкулеза легких увзрослого населения РФ является проверочная флюорография органов груднойклетки (ОГК) [11, 24, 37, 52, 62, 78]. За 2016 г. флюорографическими осмотрами5ОГК были охвачены 63,2% подростков и взрослых всего населения страны, приэтом у 35 213 пациентов данным методом был выявлен туберкулез [45].Вместе с тем, достоверная оценка состояния органов дыхания по даннымфлюорографии и рентгенографии имеет объективные пределы, обусловленныеналичием суммационного эффекта и других факторов [20, 25, 59, 71, 95, 104, 133].На сегодняшний день рентгеновская КТ является приоритетным методомвизуальной диагностики во фтизиатрии [28, 31, 34, 36, 50, 68, 71, 74].Широкое применение КТ в клинической практике существенно снизилоинтерес и долю использования линейной томографии в диагностике различныхзаболеваний ОГК.

Однако по мнению Dobbins J.T. et al. (2009), значительномуразвитиютрадиционныхрентгеновскихметодиквначале2000-хгг.способствовало появление цифрового плоскопанельного детектора, что позволилоповысить качество получаемых медицинских изображений, в том числе при ЦТ[98, 124, 136]. Это подтверждают многочисленные публикации, описывающиепреимущества ЦТ в диагностике легочной патологии по сравнению с другимитрадиционными рентгенологическими методами обследования [30, 40, 87, 101,105, 107, 125, 126, 132, 146, 161, 163, 164, 165, 172].ИсследованиюпатологическихизмененийОГКпритуберкулезномпоражении методом ЦТ посвящены лишь единичные статьи [85, 94, 127, 151]. Снашей точки зрения, в литературе не достаточно отражены особенностивизуализации ОГК при ЦТ в норме, возможности выявления и уточняющейдиагностики различных форм туберкулеза органов дыхания при исследованииданным методом.Однойизпричиннедостаточнойэффективностилечениябольныхтуберкулезом является дефект контроля химиотерапии [62].

Согласно приказу№ 951 МЗ РФ от 29.12.2014 г. «Об утверждении методических рекомендаций посовершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» –периодичность рентгенологических исследований в фазе интенсивной терапиисоставляет 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения терапии каждые 2 месяца прилечении по I, II, III режимам химиотерапии и каждые 3 месяца при лечении по IV6и V режимам химиотерапии [46].

В условиях регулярно повторяющихсяконтрольных рентгенологических исследований, в ряде случаев, возникаетпроблема недостаточности диагностической информации при использованиирентгенографии, и повышенной лучевой нагрузки на пациента при многократномприменении КТ. В этой связи актуальным методом контроля эффективностилечения туберкулеза органов дыхания может быть ЦТ, возможности которогопредставлены в публикациях не в полной мере.Хотелось бы подчеркнуть, что от своевременной и точной диагностики, атакже корректного рентгенологического контроля эффективности лечениязависитадекватностьврачебно-трудовойпроводимыхэкспертизыитерапевтическихдальнейшеймероприятий,реабилитациибольныхтуберкулезом органов дыхания.

Свою роль в решении данных вопросов можетсыграть еще недостаточно изученный метод ЦТ. В связи с этим на базе кафедрылучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВОПервый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)было начато данное исследование.Цель исследованияСовершенствование диагностики и контроля эффективности лечениятуберкулеза органов дыхания на основе метода ЦТ.Задачи исследования1. Оценить возможности выявления туберкулезных очаговых измененийлегких методом ЦТ у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезомотносительно данных рентгенографии.2.

Определитьдиагностическуюэффективность(чувствительность,специфичность, точность) ЦТ в оценке туберкулезного поражения органовдыхания, проанализировать возможности данного метода при уточнении фазытечения туберкулезного процесса в легких.3. Разработать показания для применения ЦТ в качестве уточняющего7метода диагностики туберкулеза органов дыхания у пациентов с различнымирентгенологическими синдромами, выявленными при рентгенографии ОГК.4. Оценить возможности ЦТ при контроле химиотерапии туберкулезалегких и определить значение рассматриваемого метода в дальнейшей тактикелечения.Научная новизна исследованияНастоящаяработаявляетсяпервымобобщающимисследованием,посвященным изучению возможностей ЦТ в выявлении и уточняющейдиагностике туберкулеза органов дыхания.Предложен оптимальный способ проведения ЦТ при исследовании ОГК(патент№2616583РФ,МПК51А61В6/03,зарегистрированныйвГосударственном реестре изобретений РФ 18 апреля 2017 г.).

Уточненыособенности визуализации ОГК в норме при исследовании методом ЦТ.Впервыеуказаныособенностирентгеносемиотикиразличныхформтуберкулеза легких при исследовании методом ЦТ, а также оценена егодиагностическая эффективность (чувствительность, специфичность, точность)при данном заболевании. Определены возможности ЦТ в определении формы ифазы течения туберкулезного процесса в легких.Разработаны показания для проведения ЦТ в качестве уточняющего методадиагностики туберкулеза при различных рентгенологических синдромах болезнейлегких.Впервые проведена оценка возможностей ЦТ по различным критериям иуказаныпреимуществаданногометодавсопоставлениисданнымивкачестверентгенографии при контроле химиотерапии туберкулеза легких.Практическая значимостьПолученныерезультатыпозволилипредложитьЦТприоритетного метода, для выявления туберкулезных очаговых изменений влегких у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом.8Определены показания для применения ЦТ в качестве уточняющейметодики у пациентов с различными рентгенологическими синдромами,выявленными на рентгенограммах.ДоказанопреимуществоиспользованияЦТотносительноданныхрентгенографии при оценке эффективности химиотерапии туберкулеза легких.Основные положения, выносимые на защиту1.