Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 8

Приисследовании определяется фокус с распадом в верхушечном сегменте (S6)нижней доли левого легкого (белая стрелка) и более мелкие фокусы (чернаястрелка) в S2 правого легкого (рис. 7).43абРисунок 7 − Тот же пациент. ЦТ ОГК, боковая проекция: а – в S6 левого легкого определяетсякрупная туберкулема с распадом (длинная стрелка); б – более мелкие туберкулемы всубплевральных отделах S2 правого легкого (короткая стрелка)При обследовании в боковой проекции использовались следующиенастройки систем аппарата, представленные в таблицах 6 и 7.Таблица 6 − Параметры проведения ЦТ ОГК в боковой проекцииX-Ray TubeCurrent, mAIrradiation Time,msecCurrent TimeProduct, mAsX-Ray TubeVoltage, kV1603,20,51⃰110⃰Здесь 0,51 мАс – показания на пульте аппарата.

Фактическая экспозиция равна − Current TimeProduct (мАс) одного импульса х на количество импульсов: 0,51х74=38 мАс.44Таблица 7 − Используемые настройки систем аппарата при проведении ЦТ ОГК в боковойпроекции у пациента А., 44 лет с учетом индивидуальных особенностейAcquisitionTomosynthesisModeTomosynthesisResolutionHigh ResolutionRate15 FPSTomo TimeSlow (74 импульса за проход трубки)Tomo Angle40⁰Layer Pitch3 mmLayer Height156 mmLayer Range312 mmPresetThickness + + (ядро реконструкции)Thickness − −Edge1InvertOnAIOOffGammaLUT1Window14000Level13700Image ProcessingДанные настройки позволили получить 104 послойных изображения ОГК вбоковой проекции (на всем протяжении) с расстоянием между слоями 3 мм.Предложенный способ проведения ЦТ ОГК путем подбора ширинысканирования в боковой проекции, с учетом индивидуальных особенностейпациента, позволяет уточнить характер и протяженность зоны патологическогопроцесса в обоих легких, при этом повышает информативность исследования исокращает время его проведения.45Глава 3ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ОГК ПРИ ЦТ В НОРМЕНа изображениях ОГК, полученных методом ЦТ во фронтальной исагиттальной плоскостях, определение локализации и распространенностипатологических изменений легких следует проводить в соответствии собщепринятым делением легких на доли и сегменты.

Согласно комбинированнойклассификации Кашшаи и Ковач в правом легком выделяют 3 доли: верхнюю,среднюю и нижнюю [22, 66]. Границей между долями является большая и малаямеждолевая щель (борозда). Левое легкое разделено на верхнюю и нижнюю долимеждолевой щелью (рис. 8).Рисунок 8 − Схематическое изображение долей легких по Кашшаи и КовачПри послойной визуализации ОГК методом ЦТ, определение границ долейлегкихнепредставляеттрудностейвсвязисхорошейестественнойрентгеноконтрастностью тканей.

На фоне легочной паренхимы достаточноотчетливо прослеживаются тонкие листки междолевой плевры, представляющиесобой границы долей (рис. 9). Плевра, выстилающая легкие снаружи, в норме не46дифференцируетсяотприлежащихмягкихтканейивидналишьприпатологических изменениях, проявляющихся ее утолщением или накоплениемжидкостного содержимого между париетальным и висцеральным листками.абвРисунок 9 − ЦТ ОГК, прямая проекция (а), боковая проекция правого легкого (б): I – верхняядоля, II – средняя доля, III – нижняя доля, длинная стрелка – плевра большой междолевой щели,короткая стрелка – плевра малой междолевой щели; боковая проекция левого легкого (в): I –верхняя доля, II – нижняя доля, длинные стрелки – плевра междолевой щелиКлассификация сегментарного строения легких по Кашшаи и Ковач,наиболеечастоиспользуемаявпрактикедляуточнениялокализациипатологического процесса, представлена на рисунке 10.

Сегментарное строениелегких при послойной визуализации методом ЦТ в прямой и боковой проекциях47изображено на рисунке 11.Рисунок 10 − Схематическое изображение сегментов легких по Кашшаи и КовачНа срединном слое (область корней легких) в прямой проекции отчетливоопределяются воздухопроводящие пути: трахея и главные бронхи за счетрасположения их в плоскости исследования.

На всем протяжении возможнаоценка их просвета, особенностей строения. Внутренняя стенка трахеи и главныхбронхов имеет четкие, ровные контуры. Определение толщины стенки данныхвоздухопроводящих путей затруднено в результате ее низкой дифференцировкиот окружающих мягкотканных структур средостения. При анализе нескольких48томографических слоев возможно проследить ход долевых бронхов и отдельныхсегментарных бронхов. Однако, учитывая разрешающую способность метода,специфику реконструкции изображений и отсутствие аксиальной (поперечной)проекции, объективная оценка состояния бронхов, начиная с дистальных отделовдолевых бронхов, может быть затруднена, особенно при их минимальныхизменениях.абгвдРисунок 11 − Сегментарное строение легких в прямой и боковой проекциях при ЦТ: прямаяпроекция на уровне передних отделов – область грудино-ключичных сочленений (а), прямаяпроекция на уровне средних отделов – область корней легких (б), прямая проекция на уровнезадних отделов – область переднего края тел грудных позвонков (в), боковая проекция науровне корня правого легкого (г), боковая проекция на уровне корня левого легкого (д):Правое легкое.

Верхняя доля: 1 – верхушечный, 2 – задний, 3 – передний. Средняя доля: 4 –латеральный, 5 – медиальный. Нижняя доля: 6 – верхушечный, 7 – медиальный (сердечный)основной, 8 – передний основной, 9 – латеральный основной, 10 – задний основной.Левое легкое. Верхняя доля: 1-2 – верхушечно-задний, 3 – передний, 4 – верхний язычковый, 5– нижний язычковый. Нижняя доля: 6 – верхушечный, 8 – передний основной, 9 – латеральныйосновной, 10 – задний основной49Структуры корня правого легкого отчетливо представлены главным,верхнедолевым, промежуточным и нижнедолевым бронхами. Кпереди от правогоглавного бронха располагается правая легочная артерия, которая делится затем наветви, питающие верхнюю, среднюю и нижнюю доли.

Корень левого легкого – ввиде главного, верхнедолевого и нижнедолевого бронхов. Левая легочная артерияидет впереди левого главного бронха с дальнейшим разветвлением на мелкиеветви. Легочные вены располагаются в корнях легких спереди по отношению костальным анатомическим образованиям [22, 23, 56, 57].В связи с особенностью хода и ветвления долевых, сегментарных исубсегментарных бронхов, наиболее достоверные данные об их состоянии можнополучить, используя 2 проекции: прямую и боковую (рис. 12, 13).Рисунок 12 − Схематическое изображение воздухопроводящих путей по Кашшаи и КовачИзображение сегментарных и субсегментарных ветвей бронхов, непопадающихвплоскостьреконструкциивследствииихразнообразнойразветвленности, постепенно исчезает при их визуализации от медиальныхотделов легкого к периферии.

Легочные сосуды прослеживаются практически докортикальнойчастилегкогозасчетиххорошейестественнойрентгеноконтрастности и прекращают дифференцироваться на расстоянии5-10 мм от костальной плевры, вследствии уменьшения размера диаметра.50абвРисунок 13 − Воздухопроводящие пути легких, видимые при ЦТ ОГК: прямая проекция науровне корней легких (а), боковая проекция на уровне корня правого легкого (б), боковаяпроекция на уровне корня левого легкого (в):I – трахея, II – правый главный бронх, III – левый главный бронх, IV – правый верхнедолевойбронх, V – левый верхнедолевой бронх, VI – среднедолевой бронх, VII – промежуточныйбронх, VIII – правый и левый нижнедолевые бронхи.Правое легкое.

Сегментарные бронхи. Верхняя доля: 1 – верхушечный, 2 – задний, 3 –передний. Нижняя доля: 6 – верхушечный, 7 – медиальный (сердечный) основной, 8 – переднийосновной, 9 – латеральный основной, 10 – задний основной.Левое легкое. Сегментарные бронхи. Верхняя доля: 1 – верхушечный, 2 – задний, 3 – передний,4 – Br. Lingula. Нижняя доля: 6 – верхушечный, 8 – передний основной, 9 – латеральныйосновной, 10 – задний основной51Отдельное внимание необходимо уделить непарной вене, видимой вобласти правого трахеобронхиального угла, которая в некоторых случаях можетбыть интерпретирована, как увеличенный паратрахеальный лимфоузел (рис.

14).Рисунок 14 − Фрагмент ЦТ ОГК на уровне трахеи, прямая проекция. В области правоготрахеобронхиального угла отмечается непарная вена (стрелка)При осмотре срединного слоя в боковой проекции возможна оценкапередне-заднего просвета трахеи, особенностей расположения и размеров аорты,а также анализ структуры позвонков, высоты межпозвонковых пространств(рис.

15).Рисунок 15 − ЦТ ОГК, боковая проекция, слой на уровне тел позвонков: I – трахея, 1 – дугааорты, 2 – нисходящий отдел аорты, 3 – тело грудного позвонка, 4 – межпозвонковоепространство52Визуализация костных структур в прямой проекции позволяет оценитьгрудину, грудино-реберные суставы, ребра, ключицы, реберно-позвоночныесуставы, позвонки (рис. 16).абвРисунок 16 − ЦТ ОГК, прямая проекция на уровне грудины (а), на уровне тел позвонков (б), науровне реберно-позвоночных суставов (в)Исследование легких методом ЦТ возможно с различной толщинойтомографическогослоя.Внастоящейработеиспользоваласьтолщинареконструируемого слоя равная 11,3 мм и 3,7 мм (рис. 17).

Для более быстройобработки данных компьютером и последующего анализа данных целесообразноиспользовать слои толщиной 11,3 мм. При выбранной толщине слоя наглядно ирельефно отображаются такие протяженные структуры, как бронхи и сосуды,проходящие в косом направлении относительно плоскости исследования, за счетих видимости на значительном протяжении.Взонеинтересапредпочтительнееприменятьреконструкциютомографического слоя толщиной 3,7 мм, позволяющую выявлять мелкие очаги,небольшие полости, более детально оценивать интерстициальные изменениялегочной ткани, а также стенки бронхов, проходящие в плоскости реконструкции.В нормальной легочной ткани от окружающих структур достаточно хорошодифференцируются стенки бронхов, в виде узкой ровной и достаточноинтенсивной полосы, шириной до 1 мм.

Междольковый и внутридольковыйинтерстиций в норме не визуализируется, однако становится видимым даже при53его незначительном утолщении, уплотнении или деформации, обусловленныхразличными патологическими процессами, что имеет свое отображение насоответствующих томографических слоях.абРисунок 17 − Фрагмент ЦТ ОГК одного пациента с различной толщиной реконструируемогослоя, прямая проекция: а – толщина реконструируемого слоя - 11,3 мм; б – 3,7 мм. При толщинеслоя 11,3 мм. – более наглядно прослеживаются протяженные структуры (сосуды, бронхи); притолщине слоя 3,7 мм. – отчетливее видны более мелкие структуры легкихКнедостаткамметодаЦТследуетотнестинизкуюконтрастнуючувствительность мягких тканей и жидкостного содержимого (мышцы, жироваяклетчатка, кровь и прочее).