Диссертация (Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания), страница 2

ЦТпревосходитисущественнодополняетрентгенографическоеисследование органов дыхания в выявлении, а также уточняющей диагностикетуберкулезного воспаления легких.2. Применение ЦТ дает возможность детализировать туберкулезныеизменения в легких, обнаруженные методом рентгенографии, при синдромахограниченного затемнения легочного поля, круглой тени в легочном поле,кольцевидной тени в легочном поле, распространенной диссеминации в легочныхполях, нарушении бронхиальной проходимости.3.

Использование ЦТ при контроле химиотерапии туберкулеза органовдыханияявляетсяболееэффективнымметодом,относительноданныхрентгенографии, позволяющим понять особенности течения специфическогопроцесса в легких, что способствует своевременному выбору правильнойлечебной тактики.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты исследования внедрены в клиническую практику отделениялучевой диагностики ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России (до 31.12.2017 г. –УКБ фтизиопульмонологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. СеченоваМинздрава России) и в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и лучевойтерапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет).9Апробация диссертационного материалаОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на следующихфорумах: Всероссийская научно-практическая конференция с международнымучастием «Стратегия персонифицированной медицины и ее развитие вофтизиопульмонологии» (Россия, г. Москва, 18-20 декабря 2013 г.); ВнеочереднойМеждународный VII «Невский Радиологический Форум – 2014» (Россия, г.Санкт-Петербург, 4-6 апреля 2014 г.); VIII Всероссийский национальныйКонгресс лучевых диагностов и терапевтов«Радиология – 2014» (Россия, г.Москва, 28-30 мая 2014 г.); IX Всероссийский национальный Конгресс лучевыхдиагностов и терапевтов «Радиология – 2015» (Россия, г.

Москва, 26-28 мая 2015г.); Конгресс Российской Ассоциации Радиологов «Торакальная радиология:фтизиатрия» (Россия, г. Москва, 5-7 ноября 2015 г.); Всероссийская научнопрактическая конференция с международным участием «Туберкулез в XXI веке:новые задачи и современные решения» (Россия, г. Москва, 1-2 июня 2016 г.);Юбилейный Конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов(Россия, г. Москва, 7-9 ноября 2016 г.).Диссертация апробирована и рекомендована к защите 16 марта 2017 г.(протокол № 10 от 16 марта 2017 г.) на заседании кафедры лучевой диагностики илучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).Соответствие работы паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют шифрам и формуламспециальности 14.01.13 − лучевая диагностика, лучевая терапия.Личный вклад автораЛичный вклад автора состоит в определении направления исследования,постановке цели и задач, научно-информационном поиске, разработке дизайнаисследования, сборе материала исследования, его анализе и статистическойобработке, в получении научных результатов, представленных в диссертационной10работе, формулировке выводов и практических рекомендаций.

Автором личнопроведеныиинтерпретированырезультатырентгенографии,ЦТимультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) ОГК у всех пациентов. Наосновепринциповдоказательноймедициныопределенадиагностическаяэффективность изучаемого метода и разработан способ его проведения.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, включая 3 статьи внаучных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основныхнаучных результатов диссертаций, 1 публикацию в зарубежном издании, а также1 монографию в соавторстве.

Получен патент РФ на изобретение.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит извведения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсужденияполученныхрезультатовисследования,основныхвыводов,практическихрекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 67 рисунками и 30таблицами. Указатель литературы включает 177 источников (80 отечественных и97 зарубежных авторов).11Глава 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Показатели заболеваемости туберкулезом в мире и РФВ новом тысячелетии туберкулез является одной из ведущих, наряду сВИЧ-инфекцией, причин смертности среди инфекционных болезней и остаетсяприоритетной социально-экономической проблемой здравоохранения во многихстранах мира [1, 9, 73, 77, 108]. По примерным оценкам ВОЗ за 2016 г. во всеммире туберкулезом заболели 10,4 миллионов человек: 6,1 (65%) млн.

мужчин, 3,3(25%) млн. женщин и 1,0 (10%) млн. детей [168]. Большая часть предполагаемогочисла случаев заболевания туберкулезом произошла в Юго-Восточной Азии(45%), Африке (25%), Западно-Тихоокеанском регионе (17%), меньшая доляслучаев имела место в регионе Восточного Средиземноморья (7%), Европейском(3%) и Американском (3%) регионах. Стоит отметить, что за данный периодвремени в ВОЗ поступила информация только о 6,3 (60,6%) млн. новых случаевтуберкулеза, что составляет менее двух третей от 10,4 (100%) млн.

человек,предположительно заболевших в этом году. Это означает, что 4,1 (39,4%) млн.новых эпизодов заболевания не были диагностированы или не доложены. Крометого, уровень медицинской помощи, оказанной этой группе больных, остаетсянеизвестным. Сообщается, что из 600 000 новых случаев туберкулеза сустойчивостью к Рифампицину, предположительно возникших в 2016 г. (в томчисле 490 000 с множественной лекарственной устойчивостью), лишь 129 689(22%) из них были выявлены и зарегистрированы [168].Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России за последние годыулучшилась, однако остается напряженной [16, 44, 61, 75, 170]. С недавнеговременитемпысниженияэпидемиологическихпоказателейтуберкулезаускорились [75].

Так, за период с 2008-2016 гг. показатель заболеваемоституберкулезом уменьшился на 31,8%, а показатель смертности населения – на10,1% [76, 45]. Однако лишь за 2016 г. количество впервые заболевших12туберкулезом в РФ составило – 78 121 человек, а число лиц, умерших от даннойпатологии за тот же период – 11 373 [45].Проблема усугубляется ежегодным увеличением количества больныхтуберкулезом, сочетанного с ВИЧ-инфекцией [5, 44]. Если количество новыхрегистрируемых больных сочетанной инфекцией туберкулез-ВИЧ в 2012 г.составило – 12 334, то в 2014 г. – уже 14 394 случая.

В своей работе Нечаева О.Б.(2014) указывает, что по сравнению со средними показателями по Россиизаболеваемость туберкулезом больных ВИЧ-инфекцией среди постоянногонаселения, взятого на учет в 2012 г., в 35 раз больше, показатель смертности оттуберкулеза – больше в 28 раз [43].При этом в 2006-2016 гг. территориальный показатель заболеваемостифиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ) легких снизился в 2,1 раза (с 2,5 до1,2 на 100 тыс.) [18, 45]. Выраженное снижение этого показателя следовало бысчитать положительным явлением, обусловленным, в основном, улучшениемсвоевременного выявления больных туберкулезом при массовых осмотрахнаселения. Однако реальность уровня показателя заболеваемости ФКТ легкихвызывает сомнение.

По-видимому, имеет место гиподиагностика данной формызаболевания [76].1.2. Рентгенологические методы диагностики и контроля эффективностилечения туберкулеза органов дыханияСвоевременное выявление туберкулеза является одним из основныхмероприятий, препятствующих распространению этой болезни среди населения иповышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных [11, 38]. Внашей стране основным рентгенологическим методом выявления туберкулезаорганов дыхания у взрослых является флюорография ОГК, широко применяемая сконца 40-х гг. прошлого века [11, 37, 51, 52, 55, 60, 62, 64, 72, 78].Массовое использование флюорографии в комплексе с различнымипрофилактическими и лечебными мероприятиями сыграли в послевоенное времясвою положительную роль, и в конце 70-х гг.

ситуация с туберкулезом стала13значительно лучше [52]. В настоящее время основными методами выявлениятуберкулеза остаются: лучевая диагностика, бактериологическая диагностика,иммунологическая диагностика [12, 38].РентгенологическоеисследованиеОГКявляетсяобязательнымдиагностическим минимумом обследования пациента при подозрении натуберкулез органов дыхания [80]. Постановлением Правительства РФ № 892 от 25декабря 2001 г. «О реализации Федерального закона «О предупреждениираспространения туберкулеза в Российской Федерации» установлены порядок исроки медицинских осмотров населения России в целях выявления туберкулеза.Данноепостановлениепредусматриваетпроведениеунаселенияфлюорографического обследования ОГК не реже 1 раза в 2 года.

Ежегодноепроведение флюорографии осуществляется декретированным контингентам(работники детских и коммунальных учреждений, продуктовых магазинов,предприятий общественного питания, медицинские работники и другие) [37, 47].Только за 2013 г. в РФ среди всех активно выявленных больныхтуберкулезом методом флюорографии обнаружено 89,8% случаев [76].

В 2014 г.флюорографически были обследованы более 70 млн. пациентов, из них у 60 208человекбылвпервыевыявлентуберкулезлегких[69].За2016г.флюорографическими осмотрами ОГК были охвачены 63,2% подростков ивзрослых всего населения страны, при этом у 35 213 пациентов данным методомбыл выявлен туберкулез [45].Отечественныеавторыотносяткдостоинствамфлюорографииеедоступность и возможность осматривать обширные группы людей в короткиесроки [51, 53]. Так в своей работе Мишин В.Ю. (2013) акцентирует внимание, чтомассовое флюорографическое обследование ОГК – наиболее эффективный методконтроля туберкулезной инфекции, так как своевременное выявление малых формтуберкулеза легких и их эффективное лечение являются основными факторамисокращения резервуара инфекции в обществе [37].Своевременное флюорографическое обследование – мощный инструмент вборьбе с туберкулезом [39]. Вместе с тем, достоверная оценка состояния органов14дыхания по данным традиционных рентгенологических исследований имеетобъективные пределы, обусловленные наличием суммационного эффекта, невсегда достаточной разрешающей способностью, субъективными факторамивосприятия рентгеновского изображения [20, 25, 59, 67, 71, 95, 104, 133].

Приобсуждении американского и европейского опыта в области применения КТ дляскрининга рака легких также было подчеркнуто, что применение обзорнойрентгенографии ОГК для скрининга рака легких является неэффективным [21,135]. В этой связи особенно актуальными скрининговыми методами органовдыхания могут быть новые рентгенодиагностические технологии с возможностьюпослойной визуализации, что исключительно важно для выявления малых формтуберкулеза.Для уточнения выявленных на рентгенограмме (флюорограмме) измененийв легких ранее наиболее часто использовали линейную томографию. В 2013 г.количество выполненных линейных томографий в РФ составило лишь чуть более3 млн. исследований [69].