Диссертация (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника), страница 8

Во всехостальных случаях пункции должны быть заменены радикальнымиабсцессотомиями [18].Таким образом, в большинстве случаев пациентам с туберкулезнымспондилитом помимо терапевтического проводится хирургическое лечение[31,100, 104, 112]. В настоящее время, когда хирургия костного туберкулезаиз«завершающего»применяетсянапревратиласьвсехэтапахв«патогенетический»эволюциизаболевания,методидетальнаяхарактеристика степени его активности приобретает еще большее значение,т.к.

параллельно расширению показаний к оперативному вмешательствунеизбежно требуется более строгое дифференцирование этих показателей иобъема операций в зависимости от состояния как местного, так и общего45туберкулезного процесса [26]. Показаниями к операции в первую очередьявляетсяналичиеспинномозговыхрасстройствинестабильностипозвоночника. Вид и объем хирургического лечения зависят от активностипроцесса, локализации и распространенности. В случаях остро развившейсяпараплегии операция выполняется по экстренным показаниям [5, 11, 72].Оперативные вмешательства включают доступ к позвоночному столбуи манипуляции на позвоночнике (резекция тела позвонка, межпозвонковогодиска; декомпрессия спинного мозга и нервных корешков; переднийспондилолез) [43, 44, 60].

Кроме операций, выполненных непосредственнов зоне разрушенных позвонков, у больных туберкулезным спондилитомприменяютлечебно-вспомогательныеоперации.Цельтакоговмешательства – создание оптимальных условий для восстановленияопорной функции позвоночника, коррекции его деформации, ликвидациявторичных осложнений и последствий заболевания [45, 78, 85, 97, 121].В соответствии с современными требованиями практической хирургиикостного туберкулеза (выбор оптимального момента для проведенияоперации) активную стадию следует подразделять на два периода:прогрессирования и компенсации. Понятие «компенсация» складывается изряда признаков, свидетельствующих о достаточном высоком уровнезащитных сил, обеспечивающих нормергические реакции: отсутствиевыраженныхявленийтуберкулезнойинтоксикации,нормализациитемпературы, отсутствия или слабой выраженности болевого синдрома,умеренного до 20 мм в час ускорения СОЭ, умеренного сдвига гемограммы.В тоже время такую совокупность благоприятных клинических тестовнельзя отождествлять с понятием «затихания» или даже «потериактивности процесса», т.к.

динамическое рентгенологическое исследованиеубеждает в отсутствии еще видимых признаков репарации, а в ряде случаевможно отметить и продолжающееся медленное нарастание деструктивныхизменений. Активность такого процесса подтверждается изучениемоперационного материала [26].46Основным методом ведения больных с туберкулезным спондилитомостается стандартная рентгенография, которая является наиболее быстрыми доступным методом, например, в раннем послеоперационном периоде,когда пациенты малотранспортабельны и необходима оценка состояниятрансплантата в теле позвонка [33].

Непосредственно перед операцией,уточняя размеры и протяженность очагов деструкции и абсцессов,рентгенологическое исследование помогает в выборе доступа, определенииобъема и методики вмешательства. Рентгенография с ориентирами наоперационном столе подтверждает правильность выбранного оперативногодоступа [26]. Недостаток рентгенографииотсутствие возможностиопределить состояние спинного мозга и нервных корешков. Более полнуюкартину можно получить с помощью компьютерной томографии.

КТпредпочтительно использовать для более четкой визуализации сращениятрансплантатовскостнымложемвпослеоперационномпериоде,радикальности выполненного оперативного вмешательства и выявлениярецидивов паравертебральных абсцессов. Также для оценки состояниякостных структур можно применять томосинтез позвоночника.

«Золотым»стандартом в оценке состояния позвоночного канала, спинного мозга ипаравертебральных тканей является магнитно-резонансная томография [42].Одной из задач предоперационного лечения является достижениекомпенсации туберкулезного процесса, что позволяет рассчитывать наболее быструю ликвидацию остаточных активных проявлений туберкулезасилами самого организма. Применение терапевтических и хирургическихметодов лечения с учетом полученных данных при лучевых методахобследованияпозволяетпредупредитьразвитиеневрологическихнарушений, выполнить радикальную операцию, обеспечить раннююактивизацию больных в послеоперационном периоде и предупредитьразвитие рецидива.

Своевременная и точная лучевая диагностика даетвозможность проводить необходимую коррекцию лечения и решить вопросо повторной операции.47*****Туберкулез позвоночника является социально-значимым заболеваниеми занимает особое место в общей проблеме туберкулеза, посколькунесвоевременноевыявлениеспондилитаприводиткнеобратимымизменениям и инвалидности. При обследовании пациентов с подозрениемна туберкулезное поражение позвоночника необходимо учитывать анамнез,клинические проявления и результаты лабораторных и лучевых методовисследования.

Комплексное применение всех методов диагностики взначительной степени улучшает выявление туберкулезного спондилита.Точная диагностика изменений в позвоночнике при туберкулезном процессе(оценка локализации, распространённости, степени активности) позволитвовремя осуществить правильный выбор лечебной тактики и в дальнейшемпредупредить развитие необратимых осложнений.Проведенныйанализданныхнаучно-практическойлитературыпозволяет заключить, что:необходимо уточнить клинические проявления туберкулезногоспондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника на современномэтапе в связи с возможным наличием атипичных или резистентных клечению форм;несмотря на достаточно большое количество работ, посвященныхизучению туберкулезного поражения позвоночника, нами не быливыявлены показатели чувствительности и специфичности лучевых методовдиагностики данного заболевания;в изученной литературе не было выявлено примеров применениямногосрезовойлинейнойрентгеновскойтомографии(томосинтеза)позвоночника в выявлении туберкулезного спондилита;не было выявлено работ, посвященных применению ультразвуковогоисследования паравертебральных абсцессов при заднем расположении48датчика (вдоль позвоночного столба) с оценкой характеристики кровотока вокружающих тканях в режиме цветового допплеровского картирования;в недостаточной мере изучены вопросы возможности комплексногоклинико-лучевого обследования пациентов с туберкулезным спондилитом игематогенным остеомиелитом позвоночника;необходимо уточнить рациональный алгоритм (диагностическиестандарты), который позволил бы с большой эффективностью применятьлучевыеметодыдиагностикиприобследованиипациентовсвоспалительными заболеваниями позвоночника и способствовали быоптимизации тактики лечения данной группы больных.Изложенное выше диктует необходимость провести исследование, вкотором был бы реализован комплексный клинико-диагностическийподход, позволяющий разработать рациональный алгоритм обследованиябольных с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника,повысить качество диагностики и оптимизировать тактику лечения.49ГЛАВА 2КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХБОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Клиническая характеристика обследованных больныхБылипроанализированырезультатыкомплексногоклинико-инструментального обследования 117 больных со специфическими инеспецифическимиспондилитами,проходившихлечениевУКБФтизиопульмонологии за период с 2010 по 2015 гг.

Материал нашегоисследования на 47% является ретроспективным. Для анализа пациентыбыли разделены на две группы: с туберкулезным спондилитом (n=46) иостеомиелитом позвоночника (n=71).2.1.1 Общая характеристика группы пациентов с туберкулезомпозвоночникаВ группе пациентов с диагнозом «туберкулез позвоночника» былообследовано 46 пациентов (28 мужчин, 18 женщин) (рисунок 2).Рисунок 2 Распределение больных с туберкулезным поражениемпозвоночника по полу.50Возраст больных в данной группеу мужчин от 23 до 73 лет; уженщин от 24 до 77 лет (таблица 1). Средний возраст в общей группесоставил 48,1±2,2 лет.Таблица 1Распределение больных с туберкулезом позвоночника повозрасту в зависимости от пола (абс.)ВозрастПол70 и > всего20-2930-3940-4950-5960-69мужчины312434228женщины1653318В<2021(45,7%)наблюдениипозвоночникявлялсяпервичнойлокализацией туберкулезного процесса (рисунок 3).

В 6 (13%) случаях былпервоначальновыявленвнелегочныйтуберкулез,слокализациейтуберкулезного процесса в органах малого таза, почках и лимфатическихузлах средостения и вторичными изменениями в позвоночнике.Рисунок 3 Распределение больных в зависимости от первичнойлокализации туберкулезного процесса.51У 19 (41,3%) пациентов в анамнезе имелся легочный туберкулез споследующим развитием специфических изменений в позвоночнике. Приэтомактивныйтуберкулезныйпроцессотмечалсяв12(26,1%)наблюдениях. Контакт с туберкулезом в анамнезе был у 6 (13%) пациентов.Туберкулез легких у этих больных был представлен следующимиформами: диссеминированный 7 (36,8%) случаев, очаговый – 6 (31,6%),инфильтративный – 5 (26,3%).

Туберкулезный плевритв одномнаблюдении (рисунок 4).Рисунок 4 Распределение больных по формам легочного туберкулеза.Из сопутствующих заболеваний сахарный диабет (некомпенсированнаяформа) был у 4 (8,7%) пациентов; гепатит С – у 6 (13%) больных. Несмотряна данные статистики о росте случаев сочетания туберкулеза позвоночникаи ВИЧ инфекции ни у одного пациента в нашем исследовании не было ВИЧили СПИДа.

Травма позвоночника в анамнезе была в 9 (19,6%)наблюдениях. Сроки после травмы до возникновения жалоб пациента наболь в пораженном отделе позвоночника в среднем составили 8,7±1,9 мес.В среднем время от появления жалоб у пациентов до обращения кврачу составляло 6,02±0,66 мес., длительность заболевания на моментгоспитализации16,2±1,8 мес., сроки от возникновения первых52клинических проявлений до установления диагноза – 9,2±0,68 мес.Основными жалобами являлись: неврологическая симптоматика (n=45,97,8%), субфебрильная температура (n=26, 56,4%), общая слабость (n=34,73,9%). Первым и основным симптомом являлась боль в пораженном отделепозвоночника различной степени выраженности (слабая (2,3%), умеренная(70,4%), выраженная (27,3%)). Слабость в конечностях отмечалась у 28(60,9%) больных, нарушение тазовых функций – у 7 (15,2%).2.1.2 Общая характеристика группы пациентов с гематогеннымостеомиелитом позвоночникаС диагнозом «остеомиелит позвоночника» был обследован 71 пациент(46 мужчин, 25 женщин) (рисунок 5).Рисунок 5 Распределение больных с гематогенным остеомиелитомпозвоночника по полу.Возраст больных в данной группеу мужчин от 27 до 82 лет, уженщин от 16 до 78 года (таблица 2).