Диссертация (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника), страница 12

Эпидуральный абсцесс(n=30 пациентов)11. Сужение просвета позвоночногоканала(n=41 сегмент)76При сравнении стандартной рентгенографии позвоночника и КТ в трехслучаях имелось расхождение в количестве пораженных тел позвонков.Ложноотрицательные результаты при рентгенографии были получены в 3(4,5%) наблюдениях при локализации мелких литических очагов (до 0,5 см)в телах Th5 и Th6 позвонков без снижения высоты тел позвонков изатруднении визуализации в результате суммации ребер, позвоночногостолба и легочной ткани.

В нашем исследовании сочетанное поражениепередних и задних сегментов отмечалось при КТ в 7 (10,1%) позвонках. Приэтом в двух случаях на рентгенограммах не было диагностированововлечение в процесс задних отделов позвоночника.В нашей работе был обследован 41 межпозвонковый диск. Оценкавысоты межпозвонковых дисков проводилась при реконструкции КТизображений в сагиттальной проекции.

В одном случае из-за литическойдеструкции только тела одного позвонка, мы оценивали состояние выше- инижележащих межпозвонковых дисков. Остальные 40 межпозвонковыхдисков соответствовали сегментам пораженных позвонков. Снижениевысоты было выявлено 28(68,3%) м/п дисков.Нами не было выявлено значимых различий в диагностике формылитической деструкции в телах позвонков при туберкулезе с помощьюстандартной рентгенографии и компьютерной томографии (таблица 7). Пристандартной рентгенографии позвоночника чаще контуры деструкцииинтерпретировались как нечеткие или четко-нечеткие.

Компьютернаятомография позволяет более детально оценить данный признак притуберкулезном спондилите (четкий контур с достоверностью р=0,02,нечеткийс достоверностью р=0,03) по сравнению с классическойрентгенографией. Такие результаты могут быть связаны с разрешающейспособностью метода, отсутствием суммации тканей и возможностьюпровести постпроцессинговую обработку.77Таблица 7 Характеристика литической деструкции тел позвонков притуберкулезеДеструкциясубхондральная очаговаяКонтурсмешаннаячеткийнечеткийчетконечеткийRön=10532(30,5±6,8%)1954234636(18,1±5,6 %) (51,4 ±7,4%) (21,9±6,1%) (43,8±7,3%) (34,3±7,0%)КТn=6929(42,0±9,1%)931411018(13,0±6,3%) (44,9±9,3%) (59,4±9,1%) (14,5±6,3%) (26,1±8,2%)р0,450,810,790,020,030,39Примечание: n – количество пораженных позвонков.Клиновидная деформация отмечалась в 45 (65,2%) телах позвонков.При этом в большинстве позвонков (n=28, 40,6%) отмечалось снижениевысоты на 2/3.

В 2 (2,9%) позвонках снижение составило <1/3 высоты. В 10(14,5%) позвонках – 1/3, в 5 (7,2%) позвонках – более 2/3 высоты.Формирование секвестра было отмечено в 24 (34,8%) позвонках, что несовпадает с частотой встречаемости данного признака при туберкулезе поданным ряда авторов. Так, например, Фахритдинова А.Р. (2006) приводитданные о секвестрации в 86% наблюдений [57]. Возможно, расхождениесвязано с тем, что наличие секвестрации мы расценивали лишь привизуализации классических рентгенологических признаков, описанныхРейнбергом С.А. в 1955 году [47]. Типичный туберкулезный секвестр имеетокруглую форму, небольшие размеры и имеет сходство с «тающим кускомсахара» (рисунок 11).78Рисунок 11 Туберкулез позвоночника; компьютерная томографияпозвоночника, аксиальные срезы:а) хаотично расположенные костные фрагменты, как результатдеструктивного процесса, без признаков секвестрации; б) типичноепроявление секвестрации в теле позвонка на фоне разряжения костнойструктуры.В центральных отделах, таким образом, расположен более плотныйучастокнекротизированнойкости,окруженныйзонойразрежения(грануляция).

Хаотично расположенные костные отломки в просветепозвоночного канала или в полости деструкции классифицировались намикак фрагментация позвонков, без секвестрации [47].Фоновое разрежение костной структуры было выявлено в 16 (23,9%)позвонках. Деструкция замыкательных пластин отмечена во всех 69 (100%)наблюдениях. Умеренно выраженный остеосклероз вдоль замыкательныхпластин отмечался в 29 (43,3%) позвонках.Компьютерная томография превосходит стандартную рентгенографиюв визуализации мягких тканей. К абсцессам мы относили ограниченноескопление гноя, с четкими контурами по всему контуру.

Инфильтраты неимели отчетливых границ с мышцами или тканями.79В22(73,3%)случаеиз30былоотмеченовоспалениевоколопозвоночной области. В 3 (10%) случаях при КТ были выявленыабсцессы, которые не были выявлены при стандартной рентгенографии.Абсцесс был в 13 (43,3%) случаях без обызвествлений. Обызвествления втолще 2 абсцессов визуализировались в виде мелких точечных вкрапленийповышенной плотности (кальцинаты). Обызвествление «натечника» на всемпротяжении было отмечено в одном случае.

При компьютерной томографииболее четко удавалось оценить границу абсцесса и неповрежденныхокружающих тканей. Только в 6 (20%) случаях граница была нечеткая, чтобыло связано с диффузной инфильтрацией подвздошно-поясничной мышцы(рисунок 12). Ложноположительный результат возник в 1 наблюдении приодностороннемдиффузномутолщенииm.psoasпосравнениюсконтралатеральной стороной, на фоне жировой атрофии мышечных волокон(инволютивные изменения) достоверно нельзя было высказаться о наличиидополнительных включений в толще мышцы. Однако с учетом деструкции втелах позвонков на уровне утолщения мышцы, нельзя было исключитьформирование воспалительного инфильтрата. В данном случае при ревизиив ходе хирургического вмешательства не было выявлено дополнительныхобразований в мышце, что было расценено, как вариант строения.Ложноотрицательные результаты были зафиксированы у 2 больных, снебольшими инфильтратами, расположенными на уровне двух сегментов.При ретроспективном анализе результатов КТ данных пациентов, былоотмечено, что не проводилась реконструкция в сагиттальной и фронтальнойпроекциях, что позволило бы провести более детальную диагностику.80Рисунок 12 Компьютерная томография в аксиальной проекции:а) поясничный отдел позвоночника; асимметрия, деформация подвздошнопоясничной мышцы справа, без четких признаков инфильтрат;б) грудной отдел позвоночника; мягкотканое образование, с четкими,неровными контурами – абсцесс, который распространяется с обеих сторонпаравертебрально и эпидурально.

Дуральный мешок и спинной мозгкомпремированы; позвоночный канал стенозирован.Формирование эпидурального абсцесса было отмечено у 5 (16,7%)пациентов.При формировании эпидурального абсцесса происходитсужение передне-заднего размера позвоночного канала и компрессияспинного мозга и нервных корешков, что зачастую вызывает выраженнуюневрологическую симптоматику. С помощью компьютерной томографииможно оценить наличие и степень выраженности сужения просветапозвоночного канала.

Данный признак наблюдался в 13 (43,3%) случаях.Оценка проводилась в 41 сегменте позвоночного столба. Степеньвыраженности была различной: менее 1/3 просвета позвоночного канала – у4 (9,8%) пациентов, 1/3 просвета – у 12 (29,3%), 2/3 просвета – у 3 (7,3%),более 2/3 просвета позвоночного канала – у одного больного (рисунок 13).81Рисунок 13 Компьютерная томография туберкулеза поясничногоотдела позвоночника:а) аксиальная проекция, мягкотканый режим;б) сагиттальная проекция, MIP реконструкция, мягкотканый режим;в) сагиттальная проекция, MIP реконструкция, костный режим.Смешанная деструкция тел L2, L3 позвонков, с передне-клиновиднойдеформацией (>2/3 позвонка). Структура пораженных позвонковнеоднородная с участками фонового разряжения и склероза. Задние отделыпозвоночного столба в процесс не вовлечены.

Тотальный (более 2/3) стенозпросвета канала за счет формирования угловой деформации и смещениякостных фрагментов. Паравертебральный абсцесс с обызвествлением вm.psoas справа.КТ-исследование позволяет более точно оценить степень деформациипозвоночного канала, компрессию спинного мозга и выявить причинувозникновения неврологической симптоматики у пациентов с туберкулезомпозвоночника.823.1.3 Признаки туберкулеза позвоночника при многосрезовойлинейной рентгеновской томографии (томосинтезе)При анализе снимков 26 пациентов костно-деструктивные изменениябыли выявлены в 23 (88,5%) случаях в двух смежных позвонках. Реже (n=3,10,7%) была отмечена многоуровневая локализация, с поражением от трехдо пяти позвонков.