Диссертация (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника)

1ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВАМИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИна правах рукописиЦыбульская Юлия АлександровнаСОВРЕМЕННАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯПОЗВОНОЧНИКА14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия14.01.16 ФтизиатрияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:член-корреспондент РАН,доктор медицинских наук, профессорКоков Леонид Сергеевичдоктор медицинских наук, профессорСмердин Сергей ВикторовичМОСКВА20152ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ.................................................................................................5Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПРОБЛЕМЕ,ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕИ ЛЕЧЕНИИТУБЕРКУЛЕЗА ПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………141. Эпидемиология туберкулеза позвоночника............................................142.

Этиология и патогенез туберкулезного спондилита.............................153. Особенности лучевой диагностики туберкулеза позвоночника...........214. Паравертебральные абсцессы, как осложнения при туберкулезномпоражении позвоночника...............................................................................285. Этиологиявозникновенияклиническихпроявленийпритуберкулезном спондилите.............................................................................336.

Изменение общего анализа крови при туберкулезном спондилите….367. Дифференциальнаядиагностикатуберкулезаигематогенногоостеомиелита позвоночника….......................................................................408. Методы лечения больных туберкулезом позвоночника......................439. Резюме........................................................................................................47Глава2.КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…..492.1 Клиническая характеристика обследованных больных.......................492.2 Методика настоящего исследования......................................................552.3 Методика статистического анализа........................................................603Глава 3.

ЛУЧЕВАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА……………………………………623.1 Семиотика туберкулеза позвоночника при рентгеновских методахобследования…..…..…......................................................................................633.1.1Признакитуберкулезапозвоночникапристандартнойрентгенографии ............................................................................................663.1.2Признакитуберкулезапозвоночникаприкомпьютернойтомографии.......................................................................................................733.1.3Признаки туберкулеза позвоночника при многосрезовой линейнойрентгеновской томографии (томосинтезе) ..................................................823.2 Роль рентгеновских методов в дифференциальной диагностикетуберкулеза и гематогенного остеомиелита позвоночника……………..963.3.1 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника пристандартной рентгенографии.............................................................................963.3.2 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника прикомпьютерной томографии..............................................................................1033.3.3 Признаки гематогенного остеомиелита позвоночника примногосрезовой линейной рентгеновской томографии (томосинтезе) .........1083.3 Ультразвуковые признаки паравертебральных абсцессов притуберкулезномспондилитеигематогенномостеомиелитепозвоночника....................................................................................................1173.4 Диагностическаядиагностикивзначимостьвыявленииразличныхметодовтуберкулезноголучевойпораженияпозвоночника....................................................................................................1233.5Количественнаялабораторнаядиагностикатуберкулезаиостеомиелита позвоночника..........................................................................1294ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................................135ВЫВОДЫ..........................................................................................................157ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................158СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................................................................159СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................1605ВВЕДЕНИЕАктуальность темыТуберкулезный спондилит – наиболее часто встречаемая форма костносуставного туберкулеза [16, 32, 64, 105].

В последние годы отмечается ростслучаевтуберкулезнойинфекциииувеличениевнелегочныхеепроявлений, которые связывают с эпидемией СПИДа и проблемоймножественной лекарственной резистентности Micobacterium tuberculosis [3,51, 52, 88]. В связи с чем, клиническая картина заболевания за последниедесятилетия стала более многообразной, увеличилась длительность болезнии изменился прогноз [15].При диагностике туберкулезного спондилита кроме визуальногоосмотра, при котором оцениваютстепень деформаций позвоночника,выраженность неврологической симптоматики, применяются лучевые,бактериологические, цитологические и/или гистологические исследования[81, 92].

Тем не менее, даже при наличии высокотехнологичных методовдиагностики туберкулезный спондилит до сих пор выявляют в 40% случаевнапозднихстадиях,араспространенныеиосложненныеформывстречаются у 70% взрослых пациентов [9, 21]. Связано это со многимифакторами, одним из которых является отсутствие чувствительного методавыявления туберкулезного спондилита на ранних стадиях. При этом следуетучитывать,чтотуберкулезныйспондилит-социальнозначимоезаболевание, которое требует своевременной диагностики, доступной длявсех групп пациентов.Лучевые методы играют ведущую роль в диагностике туберкулезапозвоночника [15, 25].

Любой из указанных лучевых методов имеет своивозможности в выявлении данного заболевания. С помощью традиционнойрентгенографии можно определить топику, характер и протяженностькостной деструкции, размеры и протяженность абсцессов, их соотношения сорганами грудной полости [8, 47]. Стандартная рентгенография не6позволяет визуализировать патологические изменения на ранних этапахразвития инфекционного процесса [9, 19, 50].Применение компьютерной томографии (КТ) значительно улучшаетдиагностику туберкулезного спондилита, позволяя обнаружить изменения,которые не визуализируются при обычной рентгенографии.

На КТпоражение позвоночника проявляется в виде разрушения тел позвонков,слиянием очагов между собой с образованием зон деструкции, включающихсеквестры. С помощью постпроцессинговых реконструкций в сагиттальнойифронтальнойпроекцияхпроводитсядетальнаяоценкаглубиныдеструкции позвонков, состояния межпозвонковых дисков и позвоночногоканала, наличия паравертебральных абсцессов и их распространенности [46,56]. Точная диагностика изменений в позвоночнике при туберкулезномпроцессе(оценкалокализацииираспространенности)важнадляпредупреждения необратимых изменений и выбора правильной лечебнойтактики [28].С дальнейшим развитием технической базы появилась возможностьпроводитьрентгеновскоеисследованиепозвоночникасвысокимразрешением, при котором нивелируются практически все недостатки,характерные для стандартной рентгенографии. Таким методом являетсяцифровая многосрезовая линейная рентгеновская томография (томосинтез)[22, 83].

При томосинтезе позвоночника за один «проход» трубкиполучается серия более низкодозовых экспозиций по сравнению с КТ.Отличительной особенностью данного метода является высокое качествоизображений и возможность их последующей обработки (с толщиной срезадо 1 мм) без дополнительной лучевой нагрузки [84]. Цифровуюмногосрезовую линейную рентгеновскую томографию в мировой практике,как правило, применяют для исследования молочных желез, легких [93,113].

При этом работ, посвященных выявлению туберкулеза позвоночника спомощью данной методики, нами не было найдено.7При туберкулезном поражении позвоночника в 60-65% случаевформируются паравертебральные и эпидуральные абсцессы [9]. Путираспространения, протяженность и форма паравертебральных абсцессов притуберкулезезависятотанатомо-томографическихособенностейпораженной области.

Стандартная рентгенография продолжительное времяоставалась единственным методом визуализации натечных абсцессов [8].Недостатком стандартной рентгенографии является то, что данный методпозволяет выявить туберкулезный абсцесс лишь при выраженных изачастую необратимых изменениях паравертебральных тканей [56, 132].Компьютерная томография имеет явные преимущества и позволяет выявитьпаравертебральныеабсцессы,ихсоотношениеспозвонкамииокружающими органами [66].Альтернативным методом диагностики абсцессов при туберкулезномспондилите является УЗИ. Ультразвуковой метод позволяет установитьпротяженность воспалительного процесса в мышцах, предположить объемабсцесса и связь с окружающими органами, что позволяет решить вопрособ оперативном доступе и объеме хирургического вмешательства [26, 67].ТрудностивозникаютприУЗ-диагностикевнутригрудныхпаравертебральных абсцессов, поскольку костные структуры и большаямасса мышечной ткани при заднем расположении датчика непроницаемыдля ультразвука, а при переднем расположении датчика туберкулезныйпаравертебральный абсцесс мешают увидеть сердце, крупные сосуды илегочная ткань [139].

Работ, посвященных применению ультразвуковогоисследования паравертебральных абсцессов при заднем расположениидатчика (вдоль позвоночного столба) с оценкой характеристики кровотока вокружающих тканях в режиме цветового допплеровского картированиянами не было найдено.Таким образом, диагностика туберкулезного процесса в позвоночникечасто сопряжена с рядом трудностей, обусловленных во многомнеспецифичностью клинической картины заболевания и скрытым течением.8Диагноз «туберкулез позвоночника», как правило, основывается накомплексной оценке клинических проявлений, данных лабораторныхметодовирезультатовлучевыхисследований.Совершенствованиедиагностики туберкулезного спондилита с учетом анамнеза, клиническихпроявлений, данных лабораторных обследований пациентов и результатовлучевых методов исследования остается актуальной проблемой.Цель исследованияУточнитьвозможностиклинико-инструментальныхметодовобследования пациентов с туберкулезным поражением позвоночника иповысить эффективность дифференциальной диагностики туберкулезногоспондилита.Задачи исследования1.Датьсравнительнуюхарактеристикуклиническихпроявленийтуберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника.2.Разработатьрентгеновскойметодикутомографиипроведенияимногосрезовойопределить особенностилинейнойотображениятуберкулезного спондилита при томосинтезе.3.Определитьпоказателидиагностическойэффективности(чувствительность, специфичность, точность) стандартной рентгенографии,КТ, томосинтеза, томосинтеза в сочетании с УЗИ в диагностикевоспалительных изменений в паравертебральных тканях у пациентов стуберкулезом позвоночника.4.Уточнитьдифференциально-диагностическиеразличиямеждутуберкулезным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночникас помощью клинико-инструментальных методов исследования.5.Разработать рациональный алгоритм обследования пациентов стуберкулезнымпоражениемпозвоночникасучетомклиническихпроявлений, результатов лабораторных и лучевых методов исследования.9Методы обследования больныхВ соответствии с поставленными целями и задачами был проведенанализ клинических проявлений и данных лабораторных исследований у 46пациентов с туберкулезным поражением позвоночника.