Диссертация (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника), страница 9

Средний возраст в общей группесоставил 50,8±1,6 лет.53Таблица 2 Распределение больных с остеомиелитом позвоночника повозрасту в зависимости от пола (абс.)ВозрастПол<20мужчиныженщины150-59 60-6970 и >всего20-2930-3940-494412131234817346123В 31 (43,7%) случае у пациентов с остеомиелитом позвоночникаимелись воспалительные заболевания: холецистит (n=9), панкреатит (n=8),пиелонефрит (n=8), пневмония (n=4), флегмона бедра (n=2) (рисунок 6).Оперативное вмешательство по поводу данных заболеваний проводилось 18(25,4%) больным.

Сроки после операции до возникновения жалоб на боль впозвоночнике составляли от 1 до 15 мес., в среднем 4,8±1,2 мес.Рисунок 6 Сопутствующие заболевания у больных с гематогеннымостеомиелитом позвоночника.В8(11,3%) случаяху пациентов былсахарныйдиабетвнекомпенсированной форме, в 7 (9,9%) случаях – гепатит С. Анамнез полегочному туберкулезу был отягощен у 4 (5,6%) больных. Из них во всех54наблюдениях туберкулез легких был представлен очаговой формой безклинических, лабораторных и рентгенологических признаков активности.Травма позвоночника в 12 (16,9%) наблюдениях. Сроки после травмы довозникновения жалоб пациента на боль в пораженном отделе позвоночника– в среднем 4,2±1,3 мес.В среднем у пациентов с остеомиелитом позвоночника время отпоявления жалоб до обращения к врачу составляло 1,9±0,2 мес.,длительность заболевания на момент госпитализации7,1±0,9 мес., срокиот возникновения первых клинических проявлений до установлениядиагноза – 5,3±0.4мес.Основными жалобами являлись: повышение температуры до 38-39°С(n=35,49,3%),общаяслабость(n=31,43,7%)иневрологическаясимптоматика (n=68, 95,8%).

Первым и основным симптомом пациентовбыл болевой синдром в пораженном отделе позвоночника различнойинтенсивности, как правило, выраженной (72,1%) или реже умеренной(27,9%). Слабость в конечностях отмечалась у 34 (47,9%) больных,нарушение тазовых функций – у 8 (11,3%).Присравнениипациентовстуберкулезомиостеомиелитомпозвоночника были выявлены достоверные различия по следующимпоказателям (таблица 3): туберкулез легочной и внелегочной локализации(p=0,01), температура (p=0,02), выраженность болевого синдрома (p=0,03),воспалительные заболевания в анамнезе (p=0,04), полостные операции(p=0,05). В нашем исследовании достоверных различий не было выявленопри анализе таких показателей, как возраст больных или наличие травмыпозвоночника.55Таблица 3 Сравнительная характеристика клинических проявленийтуберкулеза и остеомиелита позвоночникаПоказателиЗаболевание позвоночникарТуберкулезОстеомиелит(n=46)(n=71)Возраст пациентов48,1±2,2 лет50,8±1,6 лет0,53Температура36,9±0,1°С37,5±0,1°С0,02Интенсивность боли впозвоночникеумереннаявыраженная0,0331 (70,4±6,8%)49 (71,8±5,3%)Легочный ивнелегочныйтуберкулезВоспалительныезаболеванияПолостные операции25 (54,3±7,3%)4 (5,6±2,7%)0,017 (15,2±5,3%)31(43,7±5,9%)0,045 (10,9±4,6%)18 (25,4±5,2%)0,05Травма позвоночника9 (19,6±5,8%)12 (16,9±4,5%)0,12Примечание: n – количество пациентов.2.2 Методика настоящего исследованияВсоответствиипроанализированыспоставленнымирезультатызадачамикомплексноговработебыликлинико-лучевогообследования 117 больных, со специфическими и неспецифическимиспондилитами, проходивших лечение в УКБ Фтизиопульмонологии запериод с 2010 по 2015 гг.

Хирургическое лечение было проведено в объеме:резекциятелпораженныхпозвонков,спондилодезсфиксациейаутотрансплантатом 105 пациентам, абсцессотомия – 40 пациентам. 12больных отказались от операции. Морфологическое подтверждениедиагноза было выполнено всем 117 больным.Количественнаяоценкапоказателейобщегоанализакрови(эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты, моноциты, лимфоциты,56нейтрофилы, эозинофилы) была проведена у 117 пациентов.

Результатыобщего анализа крови были получены на анализаторе крови Sysmex(Sysmex Corporation, Япония) в лаборатории УКБ Фтизиопульмонологии.Стандартное рентгенологическое исследование позвоночника в двухпроекциях было выполнено у 117 пациентов, многосрезовая линейнаярентгеновскаятомография(томосинтез)–у55,рентгеновскаякомпьютерная томография – у 80.

Ультразвуковая диагностика проводилась37 пациентам, у которых при проведении многосрезовой линейнойрентгеновской томографии (томосинтеза) выявлялись косвенные признакиналичия паравертебральных абсцессов.Всем пациентам выполнялисьдиагностическиеобследованиявусловиях клиники согласно общепринятым, стандартным методикам.Стандартное рентгенологическое исследованиеаппарате«КАРС-БКС2»(фирмыМЕДТЕХ,выполнялось наРоссия),исследованиевключало в себя стандартную рентгенографию позвоночника в двухпроекциях.Рентгеновскаякомпьютернаятомографияпроводиласьнаспиральном компьютерном томографе «Scenaria», 64 среза (фирмы Hitachi,Япония).

Исследование пораженного отдела позвоночника включало в себястандартныйпротоколпринативномисследовании.Параметрыспирального сканирования позвоночника:- шейный отдел: толщина среза составляла 2 мм, индекс реконструкции– 0,5 мм.- грудной и поясничный отделы: толщина среза составляла 3 мм,индекс реконструкции - 1 мм.Постпроцессинговые КТ-реконструкции проводились в режиме MIP всагиттальной и фронтальной проекции.Многосрезовая линейная рентгеновская томография (томосинтез) (55из 117 пациентов) выполнялась на рентгенодиагностическом комплексеSONIALVISION SAFIRE 17 RF (фирма Shimadzu, Япония).

Исследование57позвоночного столба в двух проекциях выполнялось во всех наблюдениях.Прямая проекция проводилась по стандартному протоколу. Боковаяпроекция выполнялась по модифицированному протоколу.Припроведениитомосинтезавбоковойпроекциисучетомстандартных установок не удавалось визуализировать тело позвонка повсей ширине. В связи с этим, нами были изменены параметрысканирования.Послеполученияснимкавпрямойпроекции,пополученному изображению мы проводили измерение ширины телапозвонка в мм и делили ее пополам. Затем от высоты зоны сканирования,которая указана на консоли аппарата, вычитали ½ ширины тела позвонка,тем самым получали высоту зоны сканирования в боковой проекции.

Далеек толщине сканируемой области, также указанной на консоли, прибавляли½ ширины тела позвонка в мм, получая ширину зоны сканирования.Например, ширина тела позвонка в прямой проекции составляла 40 мм.Определено, что ½ ширины тела позвонка составляет 20 мм. Высота зонысканирования: 180 мм – 20 мм = 160 мм. Ширина зоны сканирования: 80 мм+ 20 мм = 100 мм. Измененные параметры сканирования выставляли нарабочей консоли томографа. Толщина среза не менялась и составляла 2 мм.Нами была выбрана ширина половины тела позвонка в связи с тем, что уполных пациентов или при наличии выраженного изгиба позвоночникаизначально последний срез проходит по срединной линии тела позвонка ибез визуализации второй половины тела позвонка.

В связи с этим,изменение зоны сканирования с учетом ширины тела позвонка, позволяетполучить полноценное рентгеновское исследование через всю толщупозвоночного столба.Параметры сканирования пораженного отдела позвоночника:шейный отдел прямая и боковая проекция: 80 kv, 1,25 mAs, 6,3 msec,толщина среза 2 ммгрудной отдел прямая и боковая проекция: 100 kv, 0,5 mAs, 3,2 msec,толщина среза 3 мм58поясничный отдел прямая проекция: 80 kv,2,5 mAs, 6,3 msec,толщина среза 2 ммпоясничный отдел боковая проекция: 100 kv, 5,00 mAs, 16 msec,толщина среза 2 ммВ таблице 4 приведены значения эффективных доз, при проведениистандартной рентгенографии, томосинтеза и компьютерной томографиипозвоночника в прямой и боковой проекциях.Таблица 4Значения эффективных доз в мЗв при рентгеновскихметодах обследованияОбластьисследованияЗначения эффективных доз (мЗв)СтандартнаярентгенографияШейный отдел ППпозвоночникаБП0,033ПП0,0740,09БП0,310,123∑0,3840,232ПП0,1850,154БП0,185∑0,386∑0,37ПП0,347ПП0,97БП0,191БП2,35∑0,538∑3,32∑Грудной отдел ППпозвоночникаБППоясничныйотделпозвоночникаТомосинтезКомпьютернаятомография0,5-0,74,2-5,25,6-8,2Примечание: ПП – прямая проекция, БП – боковая проекция, ∑ - суммарная дозаТакимобразом,наименьшаяэффективнаядозаоблученияприобследовании шейного, грудного или поясничного отделов позвоночниканаблюдается при проведении стандартной рентгенографии (таблица 4).

Припроведении многосрезовой линейной рентгеновской томографии шейногоотдела позвоночника лучевая «нагрузка» на пациента в 2-3 раза выше, чем59при стандартной рентгенографии и в 2-3 разам ниже, чем при КТ. Припроведении многосрезовой линейной рентгеновской томографии грудногоотдела позвоночника лучевая «нагрузка» на пациента при выполнении двухпроекций такая же, как и при стандартной рентгенографии и в 8-11 разниже, чем при КТ. При проведении многосрезовой линейной рентгеновскойтомографии поясничного отдела позвоночника в прямой и боковойпроекциях эффективная доза в 3 и 12 раз соответственно выше, чем пристандартной рентгенографии. При компьютерной томографии эффективнаядоза в 1,6-2,5 раз выше, чем при томосинтезе и в 10-15 раз выше, чемстандартной рентгенографии.Ультразвуковое исследование паравертебральных тканей выполняли наУЗ-приборе Preirus HI Vision (фирмы Hitachi, Япония) секторным датчикомс частотой излучения 4 МГц и линейным датчиком с частотой излучения 510 МГц.

При этом пациент находился в положении лежа на животе, сопорой головы на лоб и предплечья, согнутых в локтевых суставах верхнихконечностях. Исследование проводили в горизонтальной, сагиттальной ипарасагиттальныхплоскостях.перпендикулярнопозвоночникуДатчик(ввначалегоризонтальнойустанавливалиплоскости)иперемещали его по всей длине позвоночника, оценивая при этомпоперечное строение паравертебральных мышц, межмышечных фасций,межостистых и надостистых связок на уровне всех интересующихсегментов.

Затем датчик устанавливали параллельно позвоночнику надостистыми отростками (в сагиттальной плоскости) и паравертебральносправа и слева (в парасагиттальных плоскостях) и оценивали продольноестроение паравертебральных анатомических образований по всей длинепозвоночника.Уровеньраспространениятуберкулезногопроцессаопределяли при сравнении паравертебральных мягких тканей на уровнесегментов поврежденных и неповрежденных позвонков.602.3 Методика статистического анализаСтатистическая обработка материала производилась с помощьюматематическогопакета“StatisticaforWindows,Release10.0”(STАТISTICA), на основе созданной нами базы данных клиническихпроявлений туберкулезного и гематогенного остеомиелита, результатованализов крови, лучевых методов исследования в программе EXCEL.

ПривыборестатистическихтребованияпроцедурмеждународногоучитывалиськонгрессапометодологическиегармонизацииGGP“Статистические принципы для клинических исследований” (1998). Выборцентральных характеристик исследуемых данных осуществляли послеизучения формы их распределения. Оценку различия распределения отраспределения Гаусса проводили по критерию согласия КолмогороваСмирнова.