Диссертация (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника), страница 5

В результате получается нескольких проекций иреконструкции срезов различной глубины параллельно поверхностидетектора. Убирается пространственная неоднозначность и появляется28возможность увидеть, является ли данная характеристика реальной [55,154].Таким образом, отличительной особенностью многосрезовой линейнойрентгеновской томографии является высокое качество изображений ивозможность постпроцессинговой обработки изображений (с толщинойсреза до 1 мм) без дополнительной лучевой нагрузки. Цифровуюмногосрезовую линейную рентгеновскую томографию в мировой практике,как правило, применяют для исследования молочных желез, легких [2, 93,114, 138, 146].

При этом работ, посвященных выявлению туберкулезапозвоночника с помощью данной методики, нами не было найдено.4.Паравертебральныеабсцессы,какосложненияпритуберкулезном поражении позвоночникаПри туберкулезном поражении позвоночника в спондилитическуюфазу часто (в 60-65% случаев) формируются паравертебральные иэпидуральныеабсцессы,которыеобразуютсяприактивномраспространении микобактерий из соседних костных очагов [9, 116].Стенка натечных абсцессов в типичных случаях состоит из двух слоев –наружного и внутреннего.

Наружный соединительнотканный слой имеетровное, плотное строение и содержит большое количество сосудов. Этотслой в той или иной мере оказывается связанным с окружающиминатечный абсцесс тканями: более тесно с мышцами и рыхло с апоневрозоми фасциями. В период роста натечника на местах его прорастаниянаблюдается инфильтрированность в окружающих тканях и значительнаяспаянность с ними наружной стенки натечника. В дальнейшем же пристабилизации натечного абсцесса его наружная стенка уплотняется ивыделяется как рубцовая мембрана – фиброзный мешок. Внутренний слойпредставляет собой более рыхлую, тканевую мембрану, состоящую изгрануляционных элементов с лимфоцитами, лейкоцитами, с типичнымибугорками в разных периодах их развития и распада, с гигантскими29клетками и гнездами творожистого некроза, кровоизлияний и отслоек.

Этотслой беден сосудами, которые вместе с тем, не имея плотной опоры, легкоповреждаются и кровоточат. Часто здесь можно увидеть и наложения,состоящие изфибрина,детрита,гнойныхэлементов,образующихвнутренний слой стенки. В начальных стадиях развития, при плотном ещесодержимом, внутренний слой нередко имеет вид тонкой, полупрозрачнойзернистой оболочки с прилегающими сосудами, рыхло соединенной снаружной оболочкой.

В старых натечниках внутренний слой можетсделатьсязначительнотолще иплотнееза счет соединительныхразрастаний и отложений известковых солей [14].Существует несколько теорий развития абсцесса при туберкулезномпоражении позвоночника. Malluche (1947) считал, что наружный контурверетеновидной тени превертебрального абсцесса обусловлен отслоеннойнапряженной надкостницей позвонков.

С его мнением был согласен П.Г.Корнев (1953), который утверждал, что в грудном отделе позвоночника привыходе на переднюю поверхность тела позвонка по средней линиигранулема встречает практически непреодолимое препятствие со стороныкрепкой передней продольной связки, которую она не разрушает, аотслаивает, распространяясь вверх и вниз по позвоночнику и обнажаяпередние поверхности тел и дисков. Тем самым создаются условия дляконтактного вторичного поражения выше и ниже лежащих позвонков попериферическому типу [14]. Однако по результатам других исследоватей,интраоперационно такой обширной отслойки надкостницы, как можнобыло бы ожидать по рентгеновским снимкам, обычно не наблюдается.Нередкопризначительныхверетеновидныхтеняхвообщенеобнаруживаются оголенные тела позвонков [25].На современном этапе считается, что в паравертебральных мышцахразвиваются туберкулезные гранулемы и очаги некроза также, как и в телахпораженныхпозвонков.Такимобразом,натечныйабсцесспритуберкулезном спондилите расценивается, как вторичный активный30туберкулезный процесс преимущественно в рыхлой клетчатке и всоединительнотканных образованиях, который по происхождению связан сосновным костным поражением.

Эта гранулематозная ткань в стенкахнатечника легко подвергается колликвационному некрозу [7]. Кроме мышц,воспалительный процесс может перейти на прилежащие органы и ткани(стенка глотки, пищевода, аорты, кишечника, ткань легких) [6, 79].Стандартная рентгенография продолжительное время оставаласьединственным методом визуализации натечных абсцессов. Считается, чтотуберкулезный абсцесс при рентгенологическом обследовании может бытьвиден только в том случае, если он окружен тканями, которые по своейплотности отличаются от его содержимого. Например, наилучшаявизуализациянаблюдаетсяприлокализациивгрудномотделепозвоночника, где паравертебральное воспаление ограничено с обеихсторон светлыми легочными полями. В шейном отделе диагностикатуберкулезных изменений в околопозвоночной области затруднена.

Впоясничнойобластинаналичиеабсцессауказываетдугообразноевыпячивание наружного края поясничной мышцы (косвенный признак) [8].Пути распространения, протяженность и форма паравертебральныхабсцессов при туберкулезе также зависят от анатомо-томографическихособенностей пораженной области. Для шейного отдела характернымявляется формирование превертебрально расположенного (заглоточного)абсцесса. В грудном отделе абсцессы обычно паравертебральные и могутраспространяться в легочную ткань или по межреберьям в мягкие тканиспины[56].Приспондилитахнижнегрудныхпозвонковнередкопроисходит «продвижение» туберкулезной гранулемы в забрюшинноепространство с формированием абсцессов по ходу большой поясничноймышцы (псоас-абсцессы) [1]. Специфический абсцесс в поясничном отделепозвоночника в большинстве случаев распространяется забрюшинно втолще m.

Iliopsoas, образуя одно- или двусторонние скопления в поясничноподвздошной области и иногда распространяясь через мышечную лакуну на31бедро и ниже. При пояснично-крестцовой локализации туберкулезныйабсцесс смещает переднюю продольную связку, образуя пресакральныйабсцесс [57, 128, 153].Рентгенологическаякартина«натечника»притуберкулезномпоражении грудных позвонков в большинстве случаев крайне характерна.При поражении среднегрудного отдела позвоночника воспалительныйинфильтрат чаще всего дает веретенообразную тень, длинная ось которойсовпадает с осью позвоночного столба.

Иногда абсцесс имеет правильнуюовальную или цилиндрическую форму. Также можно выявить вытянутуюгрушевидную форму с провисанием «натечников» по обе стороныпозвоночного столба. Тень абсцесса охватывает позвоночник симметричноили в большей степени пролабирует с правой стороны, так как слевараспространению воспаления может препятствовать плотно фиксированнаянисходящаягруднаячастьаорты[140].Недостаткомстандартнойрентгенографии является то, что данный метод позволяет выявитьтуберкулезный абсцесс лишь при выраженных и зачастую необратимыхизменениях паравертебральных тканей. При небольших размерах контурыабсцессов и их соотношение с окружающими органами на стандартныхрентгенограммах определить удается не во всех случаях. Оценитьсостояние спинного мозга и нервных корешков можно лишь по косвеннымпризнакам при обзорной рентгенографии позвоночника, при наличииобызвествленных казеозных масс и секвестров в просвете позвоночногоканала [54, 134].Компьютерная томография имеет явные преимущества и позволяетвыявить паравертебральные абсцессы, их соотношение с позвонками иокружающими органами.

При КТ наружные контуры инфильтрата, какправило, резко ограничены. По некоторым данным они соответствуют тугонатянутым «стенкам» абсцесса, т. е. отслоенным плотным связкам, вособенности передней продольной связке, испытывающим давлениеизнутри, со стороны некротической полости [1]. Компьютерная томография32безконтрастногоусиленияпозволяетотчетливовизуализироватьпаравертебральное воспаление, поскольку зоны некроза при туберкулезебогаты фосфорнокислой известью, что дает интенсивную тень. Кальцинатывнутри или на границе абсцессов (особенно в длительно существующихинфильтратах), выявляемые при КТ-исследовании, являются характернымпризнаком туберкулезного спондилита [66].В настоящее время наиболее информативным методом лучевойдиагностики абсцессов при туберкулезном поражении является МРТ.

Спомощью магнитно-резонансной томографии можно оценить локализациюи протяженность паравертебральных абсцессов, уровень и степенькомпрессии спинного мозга и его корешков эпидуральными абсцессами [7,109]. Согласно результатам исследования Митусовой Г.М. (2002 г.) приналичии равной возможности проведения всех лучевых методов, больнымсневрологическимипредпочтительнееэпидуральныеинарушениямивыполнятьприМРТ.ВпаравертебральныетуберкулезномрежимеТ1абсцессыспондилитевнутрикостные,характеризуютсягипоинтенсивным МР-сигналом.

В режимах Т2 и Т2FS (STIR) измененныепаравертебральные ткани имеют гиперинтенсивный сигнал [54]. Однакостоит учитывать, что МР-исследование не всегда технически доступно иимеет относительно высокую стоимость. В связи с этим необходимопомнитьобальтернативномтуберкулезном спондилитеметодедиагностикиабсцессовприультразвуковом исследовании (УЗИ).При УЗИ натечные абсцессы отграничены от окружающих тканейфиброзной капсулой и имеют анэхогенную структуру с единичнымигиперэхогенными включениями.