Диссертация (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника), страница 6

Неровный контур стенок абсцессовобусловлен туберкулезными грануляциями, которые визуализируются ввидегиперэхогенныхустановитьструктур.протяженностьУльтразвуковойвоспалительногометодпроцессавпозволяетмышцах,предположить объем абсцесса и связь с окружающими органами, чтопозволяет решить вопрос об оперативном доступе и объеме хирургического33вмешательства [27, 67]. Преимущества УЗИ – доступность, достаточнаяинформативность,отсутствиелучевойнагрузкиинеинвазивность.Затруднена визуализация абсцессов, содержащих грануляционную тканьбез гнойного расплавления.

Также возникают трудности при УЗдиагностике внутригрудных паравертебральных абсцессов, посколькукостные структуры и большая масса мышечной ткани при заднемрасположении датчика непроницаемы для ультразвука, а при переднемрасположении датчика туберкулезный паравертебральный абсцесс мешаютувидеть сердце, крупные сосуды и легочная ткань [139].

Ультразвуковойметод незаменим при проведении обследования пациентов с туберкулезнымспондилитом в раннем послеоперационном периоде и при динамическомпослеоперационном наблюдении для оценки результатов хирургическоголечения [145].В процессе противотуберкулезной терапии жидкое содержимоенатечного абсцесса замещается соединительной тканью, содержимоеорганизуется, капсула резко утолщается и весь абсцесс уплотняется [90,151]. При благоприятном течении туберкулезного спондилита натечныйабсцесс может полностью исчезнуть [91, 116].

В некоторых случаяхрентгенологическая картина остается неизмененной в течение многих летпосле затихания клинических симптомов. У таких пациентов вследствиепрогрессирующего отложения извести в абсцессе его тень с течениемвремени может выступать еще более контрастно, чем в остром периоде [67].5.Этиология возникновения клинических проявлений притуберкулезном спондилитеДиагностика туберкулезного спондилита на самых ранних этапах егоразвития чрезвычайно затруднена, так как первые клинические проявленияболезни и обращение к врачу совпадают обычно по времени уже с выходомпроцесса за пределы одного позвонка и значительными деструктивнымиизменениями. Длительность срока от начала развития туберкулезного34остита до клинического проявления заболевания, т.е.

латентного периодаспондилита, колеблется в широких пределах и варьирует от 6 до 30месяцев. Это можно объяснить скудностью и непостоянством начальныхсимптомов болезни и поздней обращаемостью вследствие этого к врачу. Неменьшую роль играют полиморфизм клиники туберкулезного спондилита,недостаточная настороженность врачей общей лечебной сети в отношениикостно-суставного туберкулеза и вытекающий отсюда неправильныйпервоначальный диагноз [26].Клиническая симптоматика особенно в начале преспондилитическойстадии весьма скудная и часто неясная: усталость, скованность, ощущаемаяпосле длительной ходьбы или при поднятии тяжести. В этот период в 5080% случаев диагноз туберкулезного спондилита не предполагается. Наэтой стадии заболевания лучевое исследование проводится редко и больныелечатся в основном от остеохондроза или радикулита [25].Симптомами спондилитической стадии туберкулеза позвоночникамогут быть неврологические нарушения, которые проявляются локальнымиболями и в последующем приобретают выраженный корешковый характерс иррадиацией в грудную клетку, живот, таз, нижние конечности.Иррадиирующий болевой синдром обусловлен тем, что при разрушении исближениителпозвонковзначительноуменьшаетсявысотамежпозвонкового отверстия, происходит смещение суставных отростков,что ведет к раздражению и компрессии нервных корешков [103].Паравертебральный абсцесс при туберкулезе позвоночника можеткомпремировать спинной мозг и кровеносные сосуды, питающие его.

Врезультате наступает нарушение кровообращения, отек спинного мозга, чтовызывает локальные радикулярные боли, нарушение чувствительности,паралич конечностей и нарушение функции внутренних органов [89].Основнымижалобамипациентовприформированиинатечныхабсцессов являются боли в позвоночнике опоясывающего характера,напряжение мышц спины, ограничение подвижности позвоночника,35вынужденное положение туловища [7, 89].На фоне нарастания деструкции тел позвонков и компрессии спинногомозга клиническая картина отягощается. Наиболее грубые спинномозговыерасстройства возникают на фоне нарастания деструкции тел позвонков икомпрессии спинного мозга секвестрами и сместившимися кзади телпораженных позвонков [111].При прогрессировании процесса и перехода туберкулезной гранулемына соседний позвонок и мягкие ткани клиническая картина отягощается.Появляются признаки туберкулезной интоксикации: снижение аппетита,нарушение сна, субфебрилитет.

Возникают локальные боли тупого,сверлящего характера, уменьшающиеся в покое, или диффузные боли походу позвоночника, ограничение движения в нем, напряжение и ригидностьмышц спины. Вследствие нагрузки на позвоночник по оси, пальпациявыступающих остистых отростков и паравертебральных тканей на уровнепоражения болезненна. При прогрессировании туберкулезного процессанарушаетсяопороспособностьповрежденногопозвоночникаиувеличивается его деформация [111].Стоит отметить, что костно-суставной туберкулез, как длительное,тянущееся годами заболевание, в биологическом отношении зачастую неможет быть строго разграничен в своих различных стадиях; отдельныефазы его могут наслаиваться друг на друга и давать переходные состояния.Это приобретает особое значение в случаях нецикличного, затяжноготечения, в которых периоды затихания нередко снова сменяютсяобострением процесса, осложнениями в старых очагах или появлениемновых фокусов; затихание же наступает только после длительного,перемежающегося течения.

С другой стороны, характер биологическихреакций в каждый данный момент зависит от соотношения между силойинфекционного начала и реактивным состоянием организма [13].Особенности клинического течения во многом зависят от состоянияиммуннойсистемыорганизма.Степеньвыраженностинарушений36иммунногостатусапациентовкоррелируетсостепеньютяжестиклинического течения заболевания [6].6.

Изменение общего анализа крови при туберкулезном спондилитеДлякаждойактивностифазыразвитияспецифическоготуберкулезноговоспаленияможетпроцессабытьстепеньразличная.Туберкулезный спондилит с этой точки зрения можно охарактеризовать какактивный, торпидно-текущий, потерявший активность и излеченный [41].Активность процесса определяется при комплексном обследовании сучетомклинических,рентгенологических,лабораторныхиморфологических данных. Активный туберкулезный спондилит выявляетсяу взрослых с давностью заболевания до 5 лет. Оценка активноституберкулезного спондилита с помощью лучевых методов диагностикиограничена, в данном случае клинические симптомы являются болееважными,чемрентгенологические[9,130,157].Активностьтуберкулезного процесса в позвоночнике отражают также и результатыанализов крови.Еще в 1929 году П.Г. Корнев обращал внимание на биологическиереакции организма, определяемые лабораторными методами.

Среди нихпервое место автор отводил морфологии крови, являющейся наиболеечутким, по его мнению, показателем ответной реакции организма натуберкулезную инфекцию. Картина белой крови отражает различные фазутуберкулезного процесса. На начальном этапе заболевания лейкоцитопенияавтором была выявлена у 24% больных, лейкоцитозу 20%. Нейтрофилы илимфоциты в 40% и 38% не изменены. Для периода разгара в 35% случаевхарактерен лейкоцитоз, в 23%лейкоцитопения. Старые затяжныеизменениязначения–41%нормальныелейкоцитов в 44%, снижениелейкоцитов,повышениев 15%. Нейтропения в 33%, понижениелимфоцитов в 31% [13].Несмотря на множество литературных источников, посвященных37исследованию картине крови при туберкулезе, ее биологическое значениеоценивалось авторами далеко не одинаково.реакциейуправляютдвафактора:Общей лейкоцитарнойвирулентностьвозбудителяиспособность к реакции со стороны организма; поэтому и колебания уровнялейкоцитов подчинены известной закономерности, нарушение которойвызывается также определенными причинами [14].Лейкоцитоз указывает на сильную реакцию и достаточность функциикостного мозга, тогда как лейкоцитопения может быть обусловлена либочрезвычайно сильным раздражением ведущим к угнетению костного мозга,либо слабой инфекцией.

Что касается нейтрофилии, то она, как правило,сопутствуетлейкоцитозу.Вотношениибиологическихсвойствнейтрофилов, кроме их фагоцитарной способности, установленным фактомявляютсяихпротеолитическая,оксидирующаяианксиолитическаяфункции [14].Состав белой крови меняется в зависимости от тканевой реакции,которая происходит на месте туберкулезного очага в зависимости отизменений химического состава среды под влиянием микобактерийтуберкулеза. В различные периоды болезни, начиная от воспалительного изаканчивая восстановительным, определенные группы клеток вовлекаютсявзащитныймеханизм.Воспалительномупериодусоответствуютнейтрофилез и моноцитоз, которые характеризуют активность илипрогрессивность процесса.Лимфоцитарная реакция, иногда наряду смоноцитозом, сменяет нейтрофилез при благоприятном течении и являетсяв этом отношении ценным прогностическим признаком. Что же касаетсястепени общего лейкоцитоза, то он сам по себе служит показателем типазаболевания и его активности.

Случаев с лимфоцитозом меньше всего встадии активной, напряженной борьбы, те в период разгара заболевания: сзатиханием процесса увеличивается и процент разгара заболевания; сзатиханием процесса увеличивается и процент случаев с лимфоцитозом, ионмаксималенвзатихшихслучаях.Этотфакт,указываяна38последовательносвидетельствуетизменяющиесятакжеосостояниякрайнейкроветворногочувствительностиаппарата,лейкоцитарнойреакции; она не только часто предшествует клиническому проявлениюпроисходящих в организме изменений, но и сохраняется или дажеусиливаетсявопределенномнаправленииприисчезновениисопутствовавших ей раньше клинических симптомов [13].Влитературесуществуютмногочисленныеуказаниянапрогностическое значение лейкоцитарной формулы при туберкулезе.Особенное значение контроль белой крови приобретает в отношениицелесообразности применяемой терапии и ее дозировки.