Диссертация (Современная клинико-лучевая диагностика туберкулезного поражения позвоночника), страница 3

Поражаются различные отделы скелета, но в 50-60% позвоночник [16, 32, 64, 106].2.Этиология и патогенез туберкулезного спондилитаПоражение позвоночника при туберкулезе известно с глубокойдревности, упоминание о данном заболевании встречается еще уГиппократа и Галена [1, 94, 135]. Согласно Галинской Л.А. и соавт. (2013 г.)многочисленные исторические документы и материалы медицинскихисследований свидетельствуют о повсеместном распространении даннойформы костно-суставного туберкулеза в далеком прошлом.

Даннуюгипотезу подтверждают обнаруженные при раскопках туберкулезныеизменения в позвоночнике людей каменного века. При обследованиизахоронений периода неолита во Франции были выявлены следы костнойтуберкулезной патологии в 3,5% находок. Российские ученые Рохлин Д.Г. иМайкова-Строганова В.С. (1957 г.) описывают случаи туберкулезапозвоночника у взрослых, скелеты которых найдены на территории Россиив захоронениях последних веков до нашей эры и начала нашей эры [6]. В1779 г. было приведено первое подробное описание основных егосимптомов (горба и связанного с ним паралича) английским хирургом16ПерсивелломПоттом,поименикоторогоболезньназываетсяванглоязычной литературе (Pott`s desease).

Туберкулезным поражениемпозвоночника и натечными абсцессами при них интересовался еще Н.И.Пирогов, который оставил после себя сделанные им препараты, хранящиесяв музее кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академииимени С.М. Кирова. Н.И. Пирогов в «Анналах хирургической клиники вДерпе» (1837 и 1839 гг.) дает описание клинических и особеннопатологоанатомических изменений при туберкулезе позвоночника, путейраспространения натечных абсцессов, изменений мягких тканей по ходуабсцесса [14].

В 1848 году Воскресенский А. Е. в монографии«Туберкулезнаяболезньпозвоночногостолба»подробноописалклинический симптомокомплекс при туберкулезном спондилите [1, 136,141].Туберкулезпозвоночника,илитуберкулезныйспондилит,-инфекционное заболевание, вызываемое Micobacterium tuberculosis. Длятуберкулезапозвоночникахарактернообразованиеспецифическойгранулемы и прогрессирующие разрушение кости, что приводит квыраженным органическим и функциональным нарушениям пораженногоотдела скелета [50, 137].По наблюдениям специалистов на первом месте по локализациипоражения стоит грудной (60%), на втором – поясничный (30%) отделпозвоночника. В меньшей степени поражаются шейный (5%) и крестцовый(5%) отделы позвоночника [9, 33, 46, 156].

Стоит отметить, что у взрослыхдвойные и тройные локализации поражения ранее встречались редко,сейчас частота их составляет около 10%. Количество пораженныхтелпозвонков колеблется в значительных пределах. Поражение 2-3 телпозвонков у впервые выявленных больных обнаруживается чаще всего (в65% случаев), деструкция тела одного позвонка обнаруживается в 1-3%случаев [1, 108, 99]. Как правило, обширные разрушения характерны длягрудногоотделапозвоночника.Заболеваемостьтуберкулезным17спондилитом среди мужчин выше, чем среди женщин [67, 75].Туберкулезное воспаление развивается в телах позвонков. Начальныеочаги возникают в краевых отделах тел позвонков вблизи межпозвонковыхдисков. Считается, что туберкулезный процесс в костных структурахразвиваетсяизпервичногожелезистогокомплекса,посколькувлимфатических узлах, несмотря на идентичность изменений в них илегочном очаге, процесс задерживается на более продолжительное время[8].Дьяченко В.А.

(1958 г.) подчеркивает, что в кости для развитиятуберкулезного процесса требуется ряд предрасполагающих факторов: вопервых, наличие инфекции, во-вторых, проникновение ее в кость, втретьих, наличие соответствующей «местной и общей почвы» в кости иорганизме [8]. Под «местной почвой» авторы подразумевают особенностикостного мозга, богатого сосудами, под «общей почвой» – биологическиеособенности организма. В связи с этим, необходимо помнить, чтомикобактерии могут «гнездиться» в костном мозге, несмотря на то, чтокостная ткань может быть не изменена в анатомическом и клиническомсмысле [8; 113, 123]. Таким образом, туберкулезный спондилит возникает, врезультате реактивации и переноса источника инфекции из первичногокомплекса, который может быть расположен в легком или в каком-нибудьдругом органе. При, казалось бы, совершенно излеченных старых легочныхтуберкулезныхпроцессахмикобактериитуберкулезамогутбытьобнаружены в костном мозге, причем подобные очаги «отсева» способныдлительно пребывать в скрытом состоянии [47].В костной системе (в том числе и позвоночнике) начало местногопатологического процесса выражается в том, что вокруг возбудителяначинаетсяреактивныйвоспалительныйпроцессиразвиваетсяинфекционная гранулема.

С прогрессированием воспаления появляютсяучастки некроза. Выдающиеся советские рентгенологи (Дьяченко В.А. иРейнберг С.А.) указывают на то, что данная экссудативно-некротическая18реакциясопровождаетсяповышениемвнутриочаговогодавленияиприводит к активации и пролиферации бласт-клеток эндоста. В результате вэндосте увеличивается количество кровеносных капилляров, появляютсяостеокласты,резорбирующиесоединительнотканныекостноевеществотрабекул.Далеегрануляционныеэлементыраспространяютсянепосредственно на костные балки, что приводит к их частичному илиполномурассасыванию,т.е.начинаетсяистинныйдеструктивныйхронический туберкулезный остит, или кариес кости [8, 47].В итоге в связи с тем, что туберкулезный кариозный процессначинается со специфического воспаления, поражаются именно те отделыскелета, которые наиболее богаты красным кроветворным (миелоидным)костным мозгом, т.

е. в первую очередь губчатое костное вещество [152].Туберкулезный очаг может развиваться в центральных участках телапозвонка – центральный тип поражения позвонка с небольшим захватоммежпозвонковых дисков; но чаще процесс локализуется в прилежащих другк другу участках тел позвонков и в межпозвонковом хрящевом диске –межпозвонковый тип туберкулезного спондилита.На соседние позвонки туберкулезное воспаление распространяетсядвумя путями: внедисковым и внутридисковым [157].Для внутридискового пути характерно вовлечение в процесс преждевсего межпозвонкового хрящевого диска с пограничной гиалиновойпластинкой.

Пограничная пластинка играет роль буфера, но у взрослых онаменее мощная и гомогенная, чем у детей, что способствует прорастанию изпервичногоочагатуберкулезнойгрануломы,котораяможетраспространяться при этом вертикально. При таком субхондральномраспространении процесса нарушается связь кости с хрящом, нарушаетсяпитание пластинки, что снижает ее устойчивость. В результате происходитперерождение хрящевой пластинки, прорастание через нее элементовбугорковой ткани и переход процесса на пульпозное ядро, а черезпоследнее на вторую пластинку и на соседний позвонок. Наблюдаемое при19этом уменьшение высоты межпозвонкового хряща является одним изранних признаков спондилита и зависит прежде всего от уменьшенияупругости всех его элементов, в особенности пульпозного ядра, котороепри прорастании или перфорации хрящевой пластинки окончательнолишается плотного покрова, растекается и размягчается.

Сужениюмежпозвонковой щели способствует также рефлекторное повышениетонуса мышц, возникающее в связи с перифокальным воспалением.Изменения в диске носят по преимуществу некротический, творожистыйхарактер [14].При внедисковом пути из первичного очага наблюдается прорастаниегрануломы через кортикальный слой тела позвонка в его переднем, боковомили заднем отделах.

Чаще всего первичный очаг располагается ближе кпередней поверхности, что приводит, с одной стороны, к ослаблениюустойчивости переднего отдела тела позвонка и его клиновиднойдеформации, а с другой стороны – к распространению процесса напереднюю или боковую поверхность тела поднадкостнично или черезнадкостницу с последующим образованием «натечника». При выходегрануломы на боковую поверхность позвонка, не покрытую переднейпродольной связкой, натечный абсцесс формируется около позвонков –паравертебрально, сначала под надкостницей, а потом за ее пределами. Втаких случаях натечный абсцесс (одно- или двусторонний) можетоставаться на месте, приобретая шаровидную форму по типу «ласточкиногогнезда», расположенного сбоку от позвоночного столба, что наблюдаетсяглавным образом в грудном отделе позвоночника. В тех анатомическихзонах, где мышцы прикрепляются к телам позвонков, натечные абсцессыполучают возможность распространяться по межмышечным пространствам,мигрировать [14].Описанные изменения приводят к выраженной деструкции позвонков.Тело пораженного позвонка в передних отделах сдавливается и приобретаетклиновидную форму, образуется типичный угловой горб (рисунок 1).20Рисунок 1 Схематическое изображение развития туберкулезногоспондилита (McLain, R.

F. et al. 2004):а) неизмененный позвоночник;б) поражение двух смежных тел позвонков;в) снижение высоты тел пораженных позвонков и вовлечение втуберкулезный процесс межпозвонкового диска;г) формирование паравертебрального абсцесса под передней продольнойсвязкой и необратимая клиновидная деформация пораженных позвонков нанескольких уровнях.По данным патологоанатомических исследований, частой находкой нараспилах позвоночного столба являются многочисленные туберкулезные«гнезда», рассеянные во многих участках позвоночного столба ирасположенные на значительном расстоянии друг от друга [156].Множественностьочаговобусловленагематогеннойдиссеминациеймикобактерий туберкулеза, а также, в меньшей степени, распространениеминфекции под связочным аппаратом позвоночника.

При жизни данныесвежие экссудативно-творожистые очаги туберкулезного спондилита никлинически, ни рентгенологически не определяются [47].213.ОсобенностилучевойдиагностикитуберкулезапозвоночникаМногие авторы придерживаются мнения, что диагноз "туберкулезныйспондилит" основывается, прежде всего, на установлении факта контакта сбольным туберкулезом, наличием травмы и других предрасполагающихфакторов [6, 107]. Однако ведущую роль в диагностике костныхдеструктивных изменений при туберкулезном поражении позвоночникаиграют лучевые методы обследования [81, 92].Лучевая картина туберкулезного спондилита зависит от давностипроцесса. По классификации П.

Г. Корнева (1971), основанной назакономерности развития патологического процесса, выделяются 3 фазы:преспондилитическая, спондилитическая, постспондилитическая.Преспондилитическая фаза характеризуется образованием и развитиемпервичного туберкулезного остита [46, 50]. Клиническая симптоматика вначале заболевания скудная и неспецифичная. Пациенты жалуются наснижение аппетита, нарушение сна, субфебрилитет, усталость, скованностьв пораженном отделе позвоночника после физической нагрузки (например,длительной ходьбы или при поднятии тяжести) [1].При рентгенологическом исследовании одним из ранних, наиболеепостоянных признаков туберкулезного спондилита является сужениемежпозвонкового пространства. Пораженный межпозвонковый диск теряетосновные свойства (эластичность и упругость) и постепенно подвергаетсяраспаду.