Диссертация (Анемия и гепсидин у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиНаходнова Елена СергеевнаАНЕМИЯ И ГЕПСИДИН У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙСЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА14.01.05 — кардиологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Н.И. СоломахинаМосква — 20182ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАШЕНИЙ………………………………………...4ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………….....6ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………..13I.1. Анемия у больных ХСН: современные представления……...........................13I.2. Механизмы развития АХЗ и ЖДА у больных ХСН ……...…………….........17I.3. Гепсидин - главный регулятор обмена железа ……………………………….. 20I.4. Роль гепсидина и воспаления в развитии анемии у больных ХСН……….25ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИИСЛЕДОВАНИЯ……………....32II.1.Дизайн исследования…………………………………………………………...........32II.2.Критерии включения больных в исследование и критерии исключения.35II.3.Клиническая характеристика обследованных больных ХСН ипациентов контрольной группы …………………………………………………..…...36II.4. Методы исследования ………………………………………………………….......38II.5. Методы статистической обработки ……………………………………....40ГЛАВА III.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ …....41III.1. Частота встречаемости анемий у больных ХСН пожилого истарческого возраста и причины их развития ………………………………………41Ш.2. Различия в выраженности анемического синдрома идефицита железа у больных ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДА……………………..…...42III.3. Различия в выраженности воспалительного синдромау больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА и ХСН без анемии……………………….…45III.4. Различия по уровню ЭПО у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА,ХСН без анемии и связи между ЭПО и цитокином - ИЛ-6……………………....48III.5.

Различия по тяжести ХСН и коморбидности у больных ХСН с АХЗ,ХСН с ЖДА и ХСН без анемии…………………………………………………………49III.5.1. Различия по тяжести ХСН, сердечной ивнесердечной коморбидности у больных ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДА…………...49III.5.2. Различия по тяжести ХСН, сердечной и3внесердечной коморбидности у больных ХСН с АХЗ и ХСН без анемии……...51III.5.3.РазличияподлительностиХСН,частотегоспитализаций,приверженности к лечению у больных ХСН с АХЗ и ХСН без анемии………...55III.6. Роль гепсидина в развитии АХЗ и ЖДА и связи гепсидинас показателями гемограммы, феррокинетики и воспаления……………………..57III.6.1.Уровень гепсидина у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА иХСН без анемии …………………………………………………………………………..…57III.6.2. Корреляции между уровнями гепсидина и гемоглобинау больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА и ХСН без анемии …………………………….58III.6.3.Корреляции между уровнем гепсидина и показателямиферрокинетики у больных ХСН с АХЗ,ХСН с ЖДА и ХСН без анемии …….…58III.6.4.

Корреляции между уровнем гепсидина и показателямивоспаления у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА и ХСН без анемии …………….60III.6.5. Графы корреляций у больных ХСН с АХЗ, ХСН без анемии ипациентов контрольной группы ………………………………………………………..62Ш.7. Клинические примеры……………………………………………………………...70ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…………..84IV.1.Частота АХЗ и ЖДА у больных ХСН пожилого истарческого возраста ……………………………………………………………84IV.2. Выраженность анемического и воспалительного синдромову больных ХСН с АХЗ и ХСН с ЖДА ………………………………………………..85IV.3. Тяжесть ХСН у больных ХСН с АХЗ и ХСН без анемии…………………87IV.4.Уровень ЭПО у больных ХСН с АХЗ, ХСН с ЖДА иХСН без анемии……………………………………………………………………….……89IV 5. Роль гепсидина в развитии АХЗ и ЖДА ……………………………………...91ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………………96ВЫВОДЫ.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………….………….100СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………….1024СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙАХЗ- анемия хронических заболеванийЖДА- железодефицитная анемияИЛ-1- интерлейкин-1ИЛ-6- интерлейкин-6КГ- контрольная группаКДР ЛЖ- конечный диастолический размер левого желудочкаКСР ЛЖ- конечный систолический размер левого желудочка% НТЖ- % насыщения трансферрина железомСД- сахарный диабетСДЛА- систолическое давление в легочной артерииСКФ- скорость клубочковой фильтрацииСРБ- С-реактивный белокСССУ- синдром слабости синусового узлаТзс- толщина задней стенки левого желудочка в диастолуТмжп-толщина межжелудочковой перегородки в диастолуТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерииФНО-α- фактор некроза опухоли-αФП- фибрилляция предсердийФВ- фракция выброса левого желудочкаФК (NYHA) - функциональный класс (классификация ХСН Нью-ЙоркскойАссоциация Кардиологов)ХБП- хроническая болезнь почекХСН- хроническая сердечная недостаточностьЦП- цветовой показательЦВБ- цереброваскулярная болезнь5ЭГДС- эзофагогастродуоденоскопияЭКГ-электрокардиографияЭХОКГ- эхокардиографияЭКС- электрокардиостимуляторЭПО- эритропоэтинHb- гемоглобинNT-proBNP - N-концевой пропептид Натриуретического гормона (В-типа)NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация КардиологовMCH- среднее содержание гемоглобина в одном эритроцитеMCV- средний объем эритроцитовМСНС- средняя концентрация гемоглобина в эритроците6ВВЕДЕНИЕАктуальностьХроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним изсамых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы [69,178,193,246], особенно это касается экономически развитых стран.

Частота ХСНсогласно Рекомендациям ESC по диагностике и лечению острой ихронической сердечной недостаточности (2016) составляет 1-2% [194].По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространённость ХСН вроссийской популяции составляет 7% [4], а распространенность ХСН вразличных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10%[2,34,35,46, 47]. Частота ХСН неуклонно возрастает: численность пациентовс любым функциональным классом (ФК) ХСН (NYHA) за последние 2десятилетия увеличилась в 2 раза, а доля пациентов с тяжелой ХСН III–IVФК – в 3,4 раза [46].

Это объясняется постарением населения [3]иувеличением продолжительности жизни из-за несомненного прогресса влечении ишемической болезни сердца (ИБС), и артериальной гипертонии, атакже - ростом сахарного диабета (СД ) 2 типа –основных причин развитияХСН [3,45], которые, часто сочетаясь в пожилом и старческом возрасте,усугубляют течение каждого заболевания в отдельности и приводят кразвитию ХСН, являющейся основной причиной смертности у больныхпожилого и старческого возраста [69,140].Тяжесть клинической картины ХСН у больных пожилого и старческоговозраста усугубляют возрастные изменения в сердечно-сосудистой системе идисбаланс вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальныхсистем [46], а также коморбидность, характерная для больных пожилого истарческого возраста [37,114,240], при этом внесердечная коморбидностьможет превалировать над сердечной [239]. Одним из факторов, значительноутяжеляющих течение ХСН и ухудшающих прогноз, является анемия[57,58,82,217,223].7Анемия у больных ХСН встречается от 9 до 61% случаев[18,139,182,245], чтозависитоттяжестиосновногозаболеванияиприменяемых критериев анемии [216], особенно часто (до 80%) онаразвивается у больных с IV функциональным классом (ФК) ХСН [226].Наличие анемии у больных ХСН ассоциируется с более тяжелым ФКХСН и высоким уровнем главного маркера тяжести ХСН - N -концевогопропептида натрийуретического пептида (В типа) (NT-proBNP) [85,141,246],увеличением частоты госпитализаций [70,168,201,208], дисфункцией почек[187], снижением массы тела [185], когнитивными нарушениями [250] инизким качеством жизни [111], а также снижением выживаемости иувеличением смертности [82,86,168,215].Особенно неблагоприятное влияние анемии на течение ХСН иувеличениерисковсердечно-сосудистыхсобытийбылопоказановисследовании TIME [164] у пациентов старше 75 лет.

В этой возрастнойкатегории больных снижение гемоглобина на 1 г/дл приводило к увеличениюриска смерти от кардиальных причин на 28%, от всех причин - на 34%, атакже - к увеличению риска развития острого инфаркта миокарда, острогокоронарногосиндромаинеобходимостичрезкожныхкоронарныхвмешательств на 23%.Известно, что при ХСН чаще всего развиваются две самыераспространенные в популяции формы анемии: железодефицитная (ЖДА),встречающаяся с частотой от 19% до 21% случаев [57, 101, 234] и анемияхронических заболеваний (АХЗ), встречающаяся от 18% до 58% случаев[101, 169, 183].

АХЗ в литературе также называют «анемией воспаления» или«цитокин-индуцированной анемией», так как считается, что в основе ееразвития лежит иммуноопосредованный механизм [236], а описана АХЗ убольных с воспалительными заболеваниями, инфекциями, опухолями,хронической почечной недостаточностью и ХСН, то есть – с различнымихроническими процессами в организме.8С момента открытия в 2001 году Park C.