Диссертация (Динамика окклюзионных нарушений у пациентов с различными видами съемных протезов, в зависимости от минеральной плотности костной ткани скелета), страница 8

Большинство пациентов жаловались не только на затрудненное пережевывание пищи, плохую фиксацию46протезов, но и эстетические недостатки (снижение высоты нижнего отделалица и т.д.).Уделяли внимание внешнему виду больного, особенностям строениячелюстно-лицевой области, форме лица и осанке.Осмотр тканей и органов полости рта проводили по общепринятой методике:а) определение состояния и податливости слизистой оболочки полостирта, зубов, беззубого участка альвеолярного отростка;б) определение топографии дефекта и качества имеющихся съемныхпротезов, дезокклюзии, плохой фиксации протезов, состояние зубовантагонистов в зоне расположения съемного протеза.О клиническом состоянии тканей пародонта судили по:а) визуальной оценке состояния слизистой десны;б) глубине десневых карманов;в) рентгенологическому статусу.Следует отметить, что при подборе пациентов мы старались выбиратьлиц только с легкой и средней степенью пародонтита.

Для объективногоопределения состояния пародонта глубину десневой щели измеряли с помощью градуированного зонда.Для оценки выраженности воспалительных явлений в области десныиспользовали гингивальный индекс Gi, который высчитывался до и через 6,12, и 24 месяца после комплексного ортопедического лечения пациентов приналичии и отсутствии нарушений в показателях минеральной плотности костей скелета.При осмотре зубов отмечали: вид поражения твердых тканей (кариозным и некариозным процессами), наличие пломб, патологической стираемости, клиновидных дефектов и т.д. Визуально оценивали размер и форму клинических коронок, взаимоотношение с соседними зубами (их наклон в сторону дефекта в зоне расположения частичного протеза, положение в зубном47ряду, отношение окклюзионных поверхностей (фасетки стирания) и к беззубому альвеолярному отростку.

Для определения соответствия протеза протезному ложу использовали методику М.И. Садыкова, при которой микрометром измеряли толщину слоя коррегирующего силиконового материала"Силагум"  (Германия). Материал наносился на альвеолярную поверхностьпротеза и застывал под контролем окклюзионного давления. После его удаления с поверхности протеза проводились измерения на участках, соответствующих различным зонам протезного ложа (Садыков М.И., 2002).Все данные полученные в процессе обследования больного заносилисьв карту. Использовали стандартную карту стоматологического больного, носо специальным вкладышем, разработанным нами:1.

Диагноз: остеопения______, постменопаузальный остеопороз _____,сенильный остеопороз _____________, другой D.S. _____________давность заболевания _____________боли в области спины, других костей скелета _____________переломы костей в анамнезе _____________вес пациента _____________сбалансированность и регулярность питания _____________прием препаратов кальция, витамина D _____________прием бисфосфонатов, половых гормонов _____________прием глюкокортикоидов, психотропных препаратов,бета-блокаторов _____________употребление газированных напитков, кофе _____________употребление алкогольных напитков _____________курение _____________жалобы на имеющиеся съемные протезы _____________давность изготовления протеза _____________конструкция имеющегося съемного протеза _____________вид окклюзионного нарушения _____________48результаты первичного исследования на аппарате T-Scan III ______класс слизистой оболочки по Суппли _____________податливость слизистой оболочки (мм) _____________класс альвеолярных отростков по Шредеру, Келлеру ____________ментальный индекс _____________мандибулярно-кортикальный индекс _____________индекс Фукса _____________степень атрофии альвеолярных отростков _____________наличие пародонтита _____________индекс Gi _____________соответствие протеза протезному ложу (мм) _____________2.

Боли в области ВНЧС (дисфункция) _____________3. Патологическая стираемость зубовстепень _____________форма _____________4. Снижение высоты нижнего отдела лица _____________5. Вид прикуса _____________6. Вид дефекта зубного ряда _____________7. Наблюдение у ревматолога _____________8. Результаты денситометрического исследования _____________9.

Планируемая конструкция съемного протеза _____________10. Профосмотры _____________2.3. Изучение диагностических моделей и рентгенологическоеисследованиеОбязательным условием обследования являлось получение диагностических моделей у всех групп обследуемых пациентов для планированиядальнейшего лечения. Всего было получено и исследовано 254 модели челюстей.49Основание моделей оформляли при помощи специальных аппаратов,резиновых форм. Модели закрепляли в артикулятор, где изучали всевозможное перемещения нижней челюсти, которые трудно выявить в полости рта, атакже определяли особенности окклюзионных взаимоотношений, преждевременные окклюзионные контакты и блокирующие моменты.На моделях изучали степень атрофии альвеолярных отростков, патологическую стираемость, форму зубных рядов, деформацию.

Сравнивали дефекты зубных рядов с правой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты нѐбных и язычных бугорков, степень перекрытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионнойповерхности зубных рядов и т. д. Изучали положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.Таким образом, по своей сути осмотр диагностических моделей являлся продолжением клинического обследования пациента.Постановка искусственных зубов в артикуляторе (Стратос-200) проводилась при правильном расположении моделей челюстей в пространствемежду рамами артикулятора с полным и четким воспроизведением их положения в лицевом скелете пациента. Добивались соответствия определенных упациента сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти и переноса траекторий этих движений в артикулятор.

Стремились к тому, чтобывосстановленная окклюзионная поверхность способствовала передаче жевательной нагрузки по вертикальной оси естественных зубов и альвеолярныхотростков. При постановке боковых зубов следили за тем, чтобы наклон скатов бугров и глубины бороздок обеспечивали плавное скольжение и исключение блокировки боковых перемещений нижней челюсти.В комплексном обследовании проводилась прицельная внутриротоваявизиография, панорамная рентгенография и компьютерная томография.На прицельных снимках определяли размер коронковой пульпы иоставшуюся толщину твердых тканей зубов, состояние корней и околозуб-50ных тканей.

Эти данные соотносили с данными клинического обследованиябольных адентией и использовали как для определения степени разрушениятвердых тканей зубов, так и для контроля качества пломбировки корневыхканалов, состояния костной части альвеолярного отростка.С помощью панорамных снимков(ортопантомограф "ProscanPlanmeca" судили о состоянии зубочелюстной системы в целом и височнонижнечелюстных суставах.

Визуально оценивали рисунок костной ткани, ееплотность, степень и рельеф атрофии.Для качественной оценки степени атрофии нижней челюсти применялимандибулярно-кортикальный (МCi) индекс по E.Klemetty (1994). На ортопантомограмме анализировали внешний вид границы кортикального слоя, руководствуясь следующей оценкой:С1 Внутренняя граница кортикальной пластинки четкая и ровная;С2 Граница кортикального слоя имеет одиночные полулунные дефекты с расслоением с одной или обеих сторон;С3 Граница кортикального слоя нечеткая, неровная, кортикальнаяпластинка многослойная, имеет множество дефектов.Для определения степени деструкции костной ткани в области опорныхзубов съемных протезов применяли индекс Фукса.

Использовали 4-балльнуюоценку:4 – отсутствие резорбции альвеолярного отростка;3 – резорбция кости до 1/3 длины корня;2 – резорбция кости до 2/3 длины корня;1 – резорбция кости более 2/3 длины корня;0 – зуб вне костной основы или его отсутствие, вызванное патологиейпародонта.Вычисление индекса проводили по формуле:Индекс (n  0)  (n  1)  (n  2)  (n  3)n451гдеn – число зубов с соответствующей степенью деструкции;1, 2, 3, 4 – соответствующий балл.Для количественной оценки степени атрофии использовали ментальный индекс (Mi) по Benson на основе анализа томограмм (конусно-лучевойтомограф Veraviewpocs 3 D (Morita).К нижней границе нижней челюсти в проекции ментального отверстияпроводилась касательная, к которой опускался перпендикуляр, проходящийчерез центр ментального отверстия.

Измеряли толщину кортикального слоявдоль перпендикуляра. Исходили из того, что ширина 2,5 мм и менее свидетельствовала о сильной атрофии челюсти.Рентгенологическое исследование проводили до лечения, через 6 месяцев, 1 и 2 года после припасовки съемных протезов.Всего было получено 432 рентгенограммы.Часть больных были сфотографированы перед началом лечения и после его завершения с готовым протезом, с целью определения эстетическогоэффекта проведенного лечения.Группе больных с нарушением минеральной плотности кости (59 человек), подтверждение диагнозов остеопения и остеопороз получали на основании представленных пациентами данных денситометрических и лабораторных исследований:Т – критерия по трем точкам (поясничный отдел позвоночника L1-L4,проксимальные отделы бедренных костей).

Степень снижения минеральнойплотности кости оценивалась согласно классификации ВОЗ по Т и Z критериям.Снижение костной плотности на 1-2,5 стандартных отклонения от нормативныхпоказателей пика костной массы, расценивали как остеопению, более чем на 2,5стандартных отклонениях, как остеопороз. Данные лабораторных исследований(уровень общего кальция (Ca2+), ионизированного кальция в сыворотке крови,уровень паратгормона (ПТГ) и уровень кальцитонина (КТ), представленныепациентами, также свидетельствовали о состоянии минерального обмена.52Все пациенты с нарушением минеральной плотности кости перед началом лечения направлялись на консультацию к эндокринологу и ревматологудля лечения.