Диссертация (Эпидемиологические аспекты микозов стоп, особенности их течения и оптимизация лечения топическими антимикотиками), страница 7

Длительность курса терапии составляла 4 недели. Выздоровлениебольных опытной группы достигнуто в 70,3% случаев, контрольной – в 36,7%.При наблюдении за больными еще 2 недели рецидивов не зарегистрировано[306].33Большое количество исследований посвящено изучению сравнительнойэффективности сертаконазола с препаратами из группы азолов (миконазол, люликоназол, кетоконазол, клотримазол) и аллиламинов (тербинафином, экзодерилом). Ghaninejad H. и Gholami K. (2007-2008) в Иране сравнили эффективность 2% крема миконазола и 2% крема сертаконазола у 100 больных дерматофитиями кожи.

Препараты назначали по стандартной схеме и оценивали эффективность на 15, 29 и 43-й дни. Критериями излеченности служили данныеклиники и результаты исследования на грибы. В группе пациентов, получавшихлечение сертаконазолом, на 15-ый день эффективность терапии была достоверно выше. Однако концу исследования эффект был сравним в обеих группахбольных. [249]. Такое же исследование проведено в Испании при участии 631пациента с микозами кожи, обусловленные T.

rubrum, T. mentagrophytes, T.verrucosum, Т. violaceum, Т. tonsurans, E. floccsum, M. canis, M. ferruginosus, С.аlbicans и Aspergilus niger. Клиническая эффективность при использовании сертаконазола составила 86-100% (различные возбудители), миконазола – 33-89%.Существенно, что элиминирование возбудителя из очагов поражения при обследовании на 7, 14 и 21 дни было достоверно лучше при использовании сертаконазола [210, 304]. Преимущество крема сертаконалол над кремом миконазолпоказано в двойном слепом рандомизированном исследовании авторами из Индии в 2011 г. [261, 309]. Пролечено 250 больных микозами кожи, 128 из нихсертаконазолом и 122 – миконазолом.

Через 2 недели в первом случае выздоровление достигнуто у 62,3% больных, во втором – у 44,6%.В Германии в 14 медицинских центрах 2% кремом сертаконазола и 1%кремом клотримазола пролечено 173 пациента с микозами кожи, обусловленными C. аlbicans и T. rubrum. При оценке эффективности лечения через 14 днейвыздоровление при использовании сертаконазола по сравнению клотримазоломнаступало в 1,5 раза чаще (32% против 21%, соответственно) [254, 261, 321].В Испании проведено исследование, посвященное изучению эффективности 2% крема сертаконазола и 1% крема бифоназола при лечении у 75 больныхмикозами кожи, этиологическими факторами которых являлись T.

rubrum, T.34mentagrophytes, E. floccsum, M. canis и M. ferruginosus. Клиническая эффективность при использовании сертаконазола на 7, 14, 21 и 35 дни была выше, чемпри использовании бифоназола [52, 248].При сравнении сертаконазола и тербинафина при лечении микозов кожиустановлено, что через 2 недели выздоровление в первом случае наступило в73,4% случаев, во втором – в 80% (p>0,05). К 3 концу недели выздоровели всебольные в обеих группах.

Препараты показали высокую эффективность при отсутствии побочных эффектов [228]. К сожалению, данное исследование не отражает особенности течения заболеваний у больных, участвоваших в исследовании.Интересные данные получены при изучении эффективности 2% кремасертаконазола при лечении 92 больных ЭС с использованием культуральногометода. Доказано, что через 4 недели лечения только у 88,8% пациентов росткультуры гриба в посеве отсутствовал [211, 309].

Не исключено, что у 11,2%пациентов был онихомикоз, служивший причиной реинвазии.К сожалению, отдаленные результаты эффективности применения 2%крема сертаконазола изучались не всеми авторами. Поэтому особо ценны сведения, указывающие, что после лечения 35 больных МС с бактериоскопическим подтверждением диагноза в течение 3-месячного диспансерного наблюдения рецидивы заболевания не зарегистрированы [168]. Группой зарубежныхавторов установлено, что даже после однократного втирания залаина 32 пациентам с микозами кожи в течение месяца и последующем диспансерном наблюдении в течении 6 мес. рецидивы отсутствовали [333].Динамика исчезновения зуда изучена при сравнении эффективности сертаконазола, тербинафина и люликоназола в Индии. В многоцентровом сравнительном исследовании участвовали 83 пациента с микозами кожи.

Препаратыприменяли по стандартной схеме. Сертаконазол втирали дважды в день 4 недели, тербинафин и люликоназол — один раз в день 2 недели. Зуд исчезал у 85%больных в группе пациентов, получавших сертаконазол и у 55 и 70% в группах,использовавших тербинафин и люликоназол [270]. Интересное исследование35провел L. Kircik в 2009 г. в США, целью которого было изучение противозудного эффекта сертаконазола при лечении МС (повышающего комплаентностьтерапии). При использовании различных шкал интенсивности зуда и качестважизни пациентов, автор зафиксировал уже на 1 неделе применения ТА выраженное снижение зуда (на 63%) и улучшение качества жизни пациентов (на 5,6пунктов) [272].Важность кератолитической терапии отмечена в исследовании, проведенном в Институте дерматологии и венерологии в Харькове (Украина).

Авторыотметили, что при МС с выраженным гиперкератозом необходимо перед началом лечения отслоить гиперкератотические массы для уменьшения сроков лечения и повышения эффективности терапии. Проведение отслойки даже убольных без проявлений гиперкератоза показало, что элиминация грибов наступала значительно раньше, в среднем на 14 сутки, тогда как у других пациентов эти сроки превышали 4 недели [80].Имеются данные, свидетельствующие о том, что устойчивость к сертаконазолу развивается только у 4% штаммов возбудителей (для флуконазола значение аналогичного показателя составляет 48,8%) [223, 251].36ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсомкосметологии Института медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО«МГУПП» в период с 2009 по 2014 гг. в рамках кафедральной НИР «Инфекционные и паразитарные заболевания кожи».

Для выполнения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:1. Социологический метод. Работа базируется на итогах двух исследований в различных регионах РФ. Первое исследование «Программа Асклепий», проведенное в 2010-2011гг., позволило оценить реальную практику регистрации ПМК и МС у амбулаторных больных в РФ. Заболеваемость рассчитана при помощи ИП впромилле (‰) на 1000 контингента. Для этой цели использована специальная анкета (приложение 1), в которой врачи указывали число пациентовдерматологического профиля, в том числе больных ПМК, принятых в день.Далее на каждого выявленного больного ПМК заполнялась специальноразработанная унифицированная анкета, позволяющая детализировать диагноз. Второе исследование «Изучение реальной практики регистрации и лечения больных микозами в РФ», проведенное в 2012-2013 гг., дало возможность изучить структуру и встречаемость, особенности течения МС и эффективность их лечения сертаконазолом (залаином).

Для унификации исследования разработан авторский вариант анкеты, которую врачи заполняли при первичном обращении пациента на прием. Анкета включала 27пунктов (приложение 2). В рамках исследования автором обследовано ипролечено 58 больных МС, в том числе 36 – ЭС и 22 – РС, которые включены в общую выборку. В таблице 1 представлена характеристика участников обоих исследований в РФ.37Таблица 1.Характеристика участников исследованийПеречень участниковЧисло регионов РФЧисло лечебно-профилактических учрежденийЧисло врачей2010-2011 гг.2012-2013 гг.1950429761174Объем выборки, использованной для статистической обработки материала, представлен в таблице 2.Таблица 2.Объем выборки, использованной для статистической обработкиОбъем выборки2010-2011 гг.2012-2013 гг.50398-Число больных с ПМК41585025Число больных с дерматофитиями31502784Число больных с МС1650995Число больных, обратившихся на амбулаторный приемОтработаны критерии включения больных в исследование:больные МС, в том числе при неэффективности предыдущего лечения;больные МС с поражением ногтевых пластинок (индекс КИОТОС 1-2)[132].

Местная терапия ТА показана при поверхностной форме ОС, дистальной форме с поражением до 1/3 глубины ногтя при отсутствии или умеренном гиперкератозе. Так же ее можно проводить и при дистальной формепри поражении до 1/3 глубины ногтя с выраженным гиперкератозом. Однако при этом учитывается скорость роста ногтя. Это было приемлемо в возрастных группах до 35 лет.382. Клинический метод использован для оценки особенностей течения МСу больных, обратившихся на амбулаторный прием в лечебно-профилактическихучреждениях РФ.

Для изучения встречаемости различных форм и вариантов течения МС в рамках второго исследования для врачей подготовлена инструкцияпо заполнению анкеты в виде презентации. Она содержала авторские фотографии клинических случаев МС.По данным отечественной и зарубежной литературы систематизированыклинические дифференциально-диагностические критерии ЭС и РС (таблица 3).Таблица 3.Дифференциально-диагностические критерии ЭС и РСПризнакЭпидермофития стопTrichophytonВозбудительmentagrophytes var.interdigitaleЗаболеваемость10-40% от МСстопем антибиотиков, цитостатиков,В большинстве случаев протека-сыпания в области свода обращаются при поражениистопыногтевых пластинок Интертригинозная Дисгидротически- экссуда- Сквамознаяварианты Дисгидротическаятивная ОстраяпроцессаСухость кожных покровов.