Диссертация (Эпидемиологические аспекты микозов стоп, особенности их течения и оптимизация лечения топическими антимикотиками), страница 4

В РФ доля T. rubrum в структуре выделенных культурдерматофитов составляла 80% [121]. При обследовании 271 пациента с сахарным диабетом (СД) Ι и ΙΙ типов в Дании онихомикоз выявлен у 22% пациентов,дерматофиты вызывали заболевание в 93% случаев, грибы рода Candida – только в 7% [305].Для конца XX века и первого десятилетия XXI века характерно преобладание в структуре возбудителей МС и онихомикозов стоп (ОС) дерматофитов.В тоже время одни исследователи указывают на их лидирующее значение, другие отмечают снижение их доли на фоне роста таковой возбудителей дрожжевой и плесневой флоры.

Так в Москве в структуре выделенных культур дерматофитов на долю T. rubrum при онихомикозах приходится 80%, на долю Tr. m.var. interdigitale – только 8% [131]. В Санкт-Петербурге основным возбудителем МС у 91,5-92% больных является T. rubrum [8, 113]. В Сургуте преобладалT. rubrum (75%), доля Tr. m. var. interdigitale составляла 23%, Candida albicans –2% [123]. В Республике Татарстан в патогенезе МС ведущее место занимаютдерматомицеты (65,7%), преимущественно грибы рода Trichophyton: T.

rubrum(48,1%) и Tr. m. var. interdigitale (13,8%), выявляемые как отдельно, так и в видеассоциаций с дрожжеподобными и/или плесневыми грибами [186]. Использование метода ПЦР для определения этиологии онихомикозов у военнослужащих позволило выявить Т. rubrum и Т. m. var. interdigitale у 72,9%, что на 27,9%выше, чем при использовании культурального метода [53].Интересные данные получены при обследовании ветеранов подразделений особого риска, подвергшихся ионизирующему излучению [30]. В 78% случаев причиной МС были дерматофиты. T.

rubrum высевался практически у всехпациентов (96%), в единичных случаях — Tr. m. var. interdigitale (3,2%) и E.floccosum (0,6%). Candida spp. были самостоятельным этиологическим агентом18в 16,5% случаев. Ассоциации дерматофитов, дрожжеподобных грибов, бактерий и плесени встречались в 5,5% случаев [30].В РФ доля T. rubrum в структуре возбудителей МC снизилась до 65,2%.Увеличилось значение дрожжеподобных грибов рода Candida (34,8%) и плесневых грибов (6,3%) [121, 161, 162, 179].

Аналогичная ситуация отмечена вТайване (60,5%, 31,5% и 8%, соответственно) [227]. В Турции при онихомикозах дерматофиты высевались в 59-78% случаев, а дрожжеподобные грибы родаCandida – в 22-41% [242, 268]. Имеются указания на уменьшение частоты выделения T. rubrum до 43,6% и увеличение случаев микст-инфекций, ассоциированных с грибами рода Саndidа до 13,6% при онихомикозах [169].Следует отметить ряд регионов мира, где дрожжеподобные грибы родаCandida начали превалировать над дерматофитами.

Так в Республике Башкортостан с 2000 по 2006 гг. отмечено снижение роли T. rubrum в этиологии МС на14,3% и значительное увеличение удельного веса грибов рода Саndidа (в 6,9раза) и плесневых грибов (в 6,2 раза) [104]. В Казахстане доля T. rubrum в этиологии МС составила всего 47,9%, причем он преобладал у лиц старшего возраста, а E. interdigitale – молодого [76]. В Индонезии при МС T. rubrum высевалсяв 50,1% случаев, дрожжеподобные грибы рода Candida – в 26,2%. Редкими были находки плесневых грибов (3,1%) и смешанной флоры (1,8%). В 18,7% случаев вид возбудителя установить не удалось [214].

В Колумбии дрожжеподобные грибы при МС были выделены в 40,7%, дерматофиты – в 38%, плесени – в14%, смешанная флора – в 7,3% [203]. Существенно, что дрожжевая флора преобладала у женщин, дерматофиты – у мужчин. В Бразилии и на Филиппинах надолю дерматофитов при ОС приходилось всего 13% при доминировании дрожжевой флоры [215]. В Таиланде ведущую роль в патогенезе МС и ОС играетScytalidium dimidiatum.

Клинические проявления, вызванные этим возбудителем, не отличаются от таковых при дерматофитиях [325].19Глава 1.4. Роль экзогенных факторов в патогенезе микозов стопЭкзогенные факторы, способствующие распространению МС, многочисленны и достаточно хорошо изучены. Преобладание заболеваемости МС вкрупных мегаполисах дает возможность называть их «болезнями цивилизации»[24, 113, 190, 192].

Существенно, что городские жители, агрегируясь в сельскихрайонах, сохраняют прежние устои жизни. Рост заболеваемости МС связываютс ухудшением экологической обстановки, материальных и социальных условийжизнибольшинстванаселенияРоссии,несоблюдениемсанитарно-гигиенических условий в быту и местах общественного пользования. Это особенно типично там, где люди ходят босиком или пользуются обезличеннойобувью (боулинги, прокат коньков, лыж, тапочки при посещении квартир друзей), спальными мешками [98, 120, 232]. Войны и национальные конфликтыспособствуют перемещению больших потоков людей, что ведет к ухудшениюсанитарно-гигиенических условий жизни населения и, как следствие, росту инфекционной заболеваемости, в том числе и МС.

Миграция населения наблюдается при работе вахтовым методом, во время коммерческих и туристическихпоездок внутри страны и за ее пределами. В перечисленных ситуациях увеличивается вероятность тесных контактов между людьми, использования обезличенных предметов индивидуальной гигиены, более частого посещения общественных бань, бассейнов, пляжей и т.п.

[67, 155, 241].Важную роль в эпидемиологии МС играют климатические условия. Заболевание наиболее часто регистрируется в странах с субтропическим и тропическим климатом. Этому способствует высокая температура окружающей средыи влажность [24, 177, 179, 204, 208, 288, 299]. На заболеваемость МС влияютпрофессиональные факторы [22, 59, 129, 197]. Они часто возникают у шахтеров, рабочих металлургической, текстильной промышленности, поражая до28,2-54,3% работающих [11, 24, 160, 163, 198, 232, 252 и др.].

А у работниковнефтехимической промышленности заболеваемость МС достигает 65% [34,195]. Предрасполагают к возникновению МС производственные вредности в20электронной промышленности и на производствах, связанных с вибрацией [19,22, 105, 106, 107].В последние годы увеличивается число сообщений о высокой частотеразвития МС у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения.Ядерные испытания в СССР на протяжении многих лет не освещались в широкой печати. Ветераны подразделений особого риска работали на разных полигонах: Семипалатинский, Тоцкий, Северный испытательный полигон (НоваяЗемля). Это сборщики ядерных зарядов, участники испытаний на Ладоге, испытатели на урановых рудниках, мелких полигонах, ликвидаторы аварий на атомных электростанциях и подводных лодках [20, 23, 70, 112, 172, 189].К группам риска относятся военнослужащие и спортсмены [35, 37, 167,226, 262, 295].

Факторами, влияющими на распространение инфекции, являются использование закрытой и обезличенной обуви, общие душевые, раздевалки,частые травмы пальцев стоп и т.п. [36]. Так, у военнослужащих ЗападноСибирского региона заболеваемость МС (25,7%) почти в 2 раза выше, чем угражданского персонала Российской Армии (13,7%) [53]. В Дании заболеваемость военнослужащих к концу службы достигала 91% [317]. Во Вьетнаме вусловиях высокой температуры и влажности заболеваемость солдат МС возросла от 1,5% до 74%. Основной причиной являлось использование обезличенной обуви [217].Нередко люди инфицируются в результате частого посещения мест общественного пользования – бассейны, бани, сауны, спортзалы [24, 102, 109, 171 идр.]. Эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» показали, что таким путем заразилось МС 28% больных [141].Постоянное травмирование кожи и ногтей стоп у пациентов среднего и старшего возраста при плоскостопии, мозолях, натоптышах, hallux valgus, остеоартрозах способствует внедрению патогенных грибов при посещении бассейнов,бань, саун, спортивных клубов, фитнес центров [140, 156].

Определенную рольв эпидемиологии МС играет посещение парикмахерских и косметических салонов, где при уходе за стопами используются обрезные процедуры ногтевого21сервиса [24]. Причиной МС могут быть микротравмы стоп любой этиологии,ношение закрытой, синтетической, резиновой и тесной обуви [102, 110] .Внутрисемейное заражение наблюдается достаточно часто. Инфицирование T. rubrum достигает 87,7–88% [121].

При обследовании более 8,5 тыс. больных ОС в Дании семейный характер заболевания установлен в 22% случаев[316]. Зарубежные исследователи даже считают, что внутрисемейный путь передачи инфекции преобладает над инфицированием в общественных банях,бассейнах и спортивных залах [235, 250, 311].Глава 1.5. Роль эндогенных факторов в патогенезе микозов стопЭндогенные факторы, способствующие возникновению МС, многочисленны. К ним относятся недостаточность функции сосудов нижних конечностей, эндокринные заболевания, иммунодефициты, вегетососудистые дистонии,анатомические особенности стоп, гиповитаминозы, хронически протекающиедерматозы и др.

[42, 103, 113, 116, 121, 133, 170, 177, 178, 194 и многие др.].Изучению встречаемости МС у больных с различными заболеваниямипосвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных ученых. Поданным эпидемиологических исследований в рамках проекта «Ахиллес» в 16странах мира лидирующими заболеваниями, предрасполагающими к возникновению МС у взрослых, являются СД (треть пациентов), сосудистая патологиянижних конечностей (21%), ожирение (16%), патология стопы (15%) [133].У больных СД онихомикоз встречается в 1,5 раза чаще, чем в основнойпопуляции [258], а МС – в 58,6-62,4% случаев [68, 69, 75, 90]. Стопа при СД является органом-мишенью в связи с развитием периферической полинейропатиии ангиопатии, выраженными нарушениями трофики, протекающими на фонедлительной и стойкой декомпенсации, метаболического дисбаланса, нарушенияиммуногенеза и деформации стопы [9, 10, 16, 44, 93, 234].