Диссертация (Эпидемиологические аспекты микозов стоп, особенности их течения и оптимизация лечения топическими антимикотиками), страница 5

Частота регистрацииМС у больных СД с нарушением магистрального кровообращения, выявленного методом ультразвуковой доплерометрии, составила 73,6%, а у пациентов снормальной проходимостью сосудов – 53,5% [90]. МС у больных СД развива22ется на фоне выраженных нарушений микрогемодинамики, а частота его регистрации возрастает с увеличением степени тяжести сенсорных расстройств внижних конечностях [16].Повышенная концентрация глюкозы в крови при СД создает благоприятные условия для гиперколонизации организма больного микотической флорой.Этиологическим фактором в большинстве случаев (89,3%) является T. rubrum[69].

Другие авторы указывают на преобладание микстинфекции над моноинфекцией, что следует учитывать при выборе тактики лечения. Так T.rubrum ввиде моноинфекции верифицировался только в 38,0±5,8% случаев, а смешанноеинфицирование с С. albicans – в 51,0±6,0% и с Aspergillus – в 11,3±3,7% [4].Имеются указания, что в половине случаев T. rubrum образует ассоциации сCandida spp. и Penicillium spp. [16].Группой риска в возникновении МС являются больные с сосудистыминарушениями в области нижних конечностей – хронической венозной недостаточностью (ХВН), облитерирующим эндартериитом, синдромом Рейно и т.п.[89, 128, 146, 165, 181, 320].

Клинические проявления МС у больных с сосудистой патологией обнаружены в 75,6±3,9% случаев [4]. Использование осциллографии и реовазографии при МС позволило выявить сосудистые нарушения у90-95% больных. При этом 2/3 больных имели функциональные нарушения, остальные – стойкие спастические состояния, облитерирующий эндартериит,синдром Рейно, ХВН вплоть до развития варикозного симптомокомплекса [164,165, 320].

С другой стороны, при ХВН нижних конечностей МС диагностировался у 38% больных, а при хронических облитерирующих заболеваниях артерий – у 16% [146]. Грибы при ХВН выявлены у 2/3 (60,9%) больных [89].Интересные данные получены при сравнении микроциркуляции ногтевого ложа пальцев стопы с использованием компьютерного капилляроскопа у пациентов с МС и здоровых добровольцев.

Выявлена эндотелиальная дисфункцияна фоне воспалительного процесса. При МС увеличивалась степень извитостикапилляров (2,0±0,9 против 1,1±0,8), размер периваскулярной зоны (111,2±18,4мкм против 99,4±14,4 мкм), снижение скорости кровотока [166].23Влияние нарушений функций вегетативной нервной системы у больныхМС описаны рядом авторов [61, 84] и, нередко, являются ключевыми звеньямипатогенеза. Изменения функционального состояния периферической вегетативной нервной системы характеризуются снижением амплитуды кожного симпатического потенциала в 1,4 раза и удлинением его латентного периода в 2,9раза. Это способствует формированию трофических и метаболических расстройств в очагах поражения у больных с данной патологией [104].

Существенно, что наиболее выраженные изменения (р<0,05) отмечаются у больных сосквамозно-гиперкератотической формой МС. С другой стороны выраженныйгипергидроз в области стоп предрасполагает к возникновению экссудативныхформ заболевания [196].МС уверено лидируют в структуре дерматологической патологии стоп[31, 50, 121, 136, 173].

В то же время МС нередко регистрируются у больных сразличными дерматозами. У больных псориазом МС выявлен в 46,5% случаев[78]. При этом МС с ОС диагностирован у 18,9% больных, а миконосительство– у 13,4%. Аналогичные данные приводят зарубежные авторы – 13% [271]. Припсориатических поражениях ногтей онихомикозы наблюдались в 63,3% случаев[144]. У больных с кератозами (45% наследственной и 55% приобретеннойэтиологии) онихомикозы верифицированы в 54,4% случаев [28]. Частота возникновения онихомикоза у пациентов с аутоиммунными кожными заболеваниями в 1,5 раза выше, чем у пациентов без подобных состояний [323]. Сочетание мелкоточечного кератолиза с МС наблюдалось в 63,3% случаев [123], приэтом преобладала дисгидротическая форма заболевания, часто возникала экзематизация, а клиническая картина МС вуалировалась проявлениями мелкоточечного кератолиза.Последние два десятилетия характеризуются многочисленными исследованиями, подтверждающими связь между микозами кожи и заболеваниями аллергического генеза.

Доказана роль грибов в патогенезе атопического дерматита, бронхиальной астмы, крапивницы, аллергического ринита и конъюнктивита,микробной экземы и др. заболеваний [7, 62, 85, 99, 121, 151, 152, 331 и многие24др.]. Способность компонентов Trichophyton связываться с Ig-E-антителами выявлена несколькими методами – радиоаллергосорбентным, твердофазным иммуноферментным анализами, вестерн-блоттингом, методом радиоиммунопреципитации [335]. Отмечена высокая частота регистрации повышенного уровняIgE-антител (31%) и увеличения чувствительности к Trichophyton (16,5%) успециалистов, занимающихся педикюром, контактирующих с кожей и вдыхающих грибковый аллерген [202].

Специфическая терапия в случае развитиягиперэргической реакции замедленного типа к Trichophyton должна быть пролонгированной с использованием антимикотиков, не влияющих на активностьстероидов (тербинафин и флуконазол) [62]. Сухость кожи при атопическомдерматите является причиной частых микротравм и инфицирования [133].

Микогенная сенсибилизация к С. аlbicans выявлена у больных псориазом в 77,9%случаев, коррелировала с тяжестью процесса и преобладала при экссудативнойформе заболевания [78].У ветеранов подразделений особого риска, имеющих МС и подвергшихсяионизирующему излучению, спектр соматической патологии с учетом иммуносупрессии достаточно широк. Преобладали хронические заболевания опорнодвигательного аппарата – 69% (остеохондроз различных отделов позвоночника– 63%, артрозы различных суставов – 21%), сосудистые заболевания нижнихконечностей – 71% (облитерирующий атеросклероз – у 12%, варикозная болезнь – 67%). Патология желудочно-кишечного тракта встречалась у 55% больных (хронический гастродуоденит – 39%, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки – у 9%, панкреатит – у 26%) [30].В настоящее время большое внимание уделяется изучению ПМК у больных, получающих системные глюкокортикостероиды [205, 278, 289, 330] в связи с увеличением количества таких пациентов.

Системные глюкокортикостероиды применяют при шоковых состояниях, лечении ревматических заболеваний, коллагенозов, бронхиальной астмы, аллергодерматозов, саркоидоза, заболеваний крови, при трансплантации органов и многих других патологиях. Мно25гие авторы относят их применение к факторам риска развития ПМК [39, 118,121, 273, 280].МС на фоне приема системных глюкокортикостероидов отличаются необычным спектром возбудителей и атипичными клиническими проявлениями[40]. Лидирует T.

rubrum (92,1%), редки – Candida spp. (7,4%), и T. m. var.interdigitale (2,1%). У 1/3 МС сочетается с кандидозом слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и гениталий. В 96,4% случаев возбудителем является С. albicans, в 3,6% – С. tropicalis.Клиническая эффективность лечения ОС не превышает 67%, при этомэтиологическое излечение отмечено у 46%, полное у 33%; при онихомикозекистей – 83%, 71% и 67% соответственно. Рецидив ОС в течение 12 месяцеввозникает у 47% больных, онихомикоза кистей – у 25%.МС нередко осложняются вторичной пиодермией (ВП).

Выявлена связьмежду дерматофитами и пиогенными бактериями. Синергизм пиококков и грибов, с одной стороны, способствует глубокому проникновению дерматофитов вкожу. А персистенция МС, с другой, повышает возможность инфицированиякожи бактериями за счет нарушения трофики и целостности кожи при наличиитрещин, эрозий. Клинические проявления интертригинозной формы МС являются результатом взаимодействия дерматофитов и бактериальной флоры, а соотношение дерматофиты/бактерии меняется в пользу последних, что усиливаетвоспалительную реакцию в очаге [101, 167].

Присоединение ВП при дисгидротически-экссудативных формах МС наблюдается у 25-30% больных. В этихслучаях микозы протекают торпидно и труднее поддаются терапии [18, 35, 82,265]. В республике Татарстан МС, осложненные ВП, регистрируются в 14,8%случаев и являются серьезной дерматологической проблемой [186]. Доказанавозможность распространения T. rubrum лимфогематогенным путем [142].МС являются актуальной проблемой при рожистом воспалении нижнихконечностей [209, 210, 303]. Встречаемость МС с ОС у данного контингентабольных достигает 72-91% [126]. На роль МС в патогенезе рожистого воспаления имеются две точки зрения.

Одни авторы не считают МС факторами риска26рожистого воспаления [259], другие определяют их как весьма значимые [100,264].Основным возбудителем МС у больных с рецидивирующим рожистымвоспалением нижних конечностей является T. rubrum (96%). В 44% он ассоциируется с C. albicans. Важную роль в патогенезе заболевания играет дефицитцинка, содержание которого у больных МС с рецидивами рожистого воспаления в 2 раза ниже, чем без них. С увеличением частоты рецидивирования рожистого воспаления содержание цинка в сыворотке крови у больных МС неуклонно снижается [100].МС кандидозной этиологии по сравнению со здоровыми людьми чащерегистрируются у больных гипотиреозом и гипертиреозом [279]. Назначениеантибиотиков, гормонов, цитостатиков, химиотерапевтических и других препаратов при ряде заболеваний так же способствует персистенции микотическойфлоры, обуславливая хронизацию МС и неудачи в лечении [150].

У пациентов,получающих иммунодепрессанты, онихомикоз выявлялся в 24% случаев [323].В Исландии выявлено, что больные с онкологической патологией чаще страдают онихомикозом, чем здоровые люди [311].Важную роль в инфицировании МС и возникновении рецидивов заболевания играет иммунная недостаточность [322]. Недаром МС и онихомикозы являются дерматологическими маркерами ВИЧ/СПИДА [32, 51, 55, 115, 182, 231,269].

По данным Ульяновской области половина ВИЧ-инфицированных юношей призывного возраста имела МС в сочетании с онихомикозом [56]. Приэтом происходит отягощение как соматического заболевания, так и МС.Глава 1.6. Топические антимикотики при лечении микозов стопНовое тысячелетие ознаменовалось ростом числа больных с сочетаннымибактериально-микотическими поражениями кожного покрова [46]. Это обусловлено частым использованием препаратов, обладающих иммуносупрессивным эффектом, добавлением в косметические и гигиенические средства дляежедневного ухода за кожей веществ с выраженным антимикробным эффектом27(триклозан, диоксидин), что приводит к нарушению биоценоза кожного покрова [21, 66]. В связи с этим актуально при лечении микозов использовать топические монопрепараты, оказывающие выраженное антимикотическое и антибактериальное действие [88].Одним из таких препаратов является крем сертаконазола (залаин), разработанный и изученный исследователями «Ferrer Group Research Centre» (Испания).