Диссертация (Эпидемиологические аспекты микозов стоп, особенности их течения и оптимизация лечения топическими антимикотиками)

ИНСТИТУТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТПИЩЕВЫХ ПРОИЗВОДСТВ»МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМАЛЯРЧУК ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА«ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИКОЗОВ СТОП,ОСОБЕННОСТИ ИХ ТЕЧЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯТОПИЧЕСКИМИ АНТИМИКОТИКАМИ»14.01.10 – кожные и венерические болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор Cоколова Т.В.Москва 2016ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………4ГЛАВА 1. Обзор литературы…………………………………………..131.1.Заболеваемость поверхностными микозами кожи……………..131.2.Заболеваемость микозами стоп………………………………….141.3.Этиология микозов стоп на современном этапе………………..171.4.Роль экзогенных факторов в патогенезе микозов стоп…………191.5.Роль эндогенных факторов в патогенезе микозов стоп………...221.6.Топические антимикотики при лечении микозов стоп................27ГЛАВА 2.

Материалы и методы исследования……………………...37ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований……….................44Встречаемость поверхностных микозов кожи и микозов стоп3.1.среди амбулаторных больных, обратившихся в кожновенерологические учреждения РФ по данным первого исследо-44вания (2010-2011 гг.)…………………………………….………...3.2.3.3.3.4.3.5.Встречаемость поверхностных микозов кожи как монопатологиии на фоне других дерматозов……………………………………..Пути и обстоятельства заражения микозами стоп в РФ……….Анализ причин неэффективности лечения микозов стоп топическими антимикотиками различных групп (данные анамнеза)…Особенности течения микозов стоп у амбулаторных больных поданным второго исследования в РФ………………………..…....3.5.1.

Характеристика контингента больных с дерматофитиями стоп3.5.2.3.5.3.3.6.Сравнительный анализ особенностей течения эпидермофитии ирубромикоза стоп по данным второго исследования……………Количественная оценка клинических манифестаций при различных вариантах течения эпидермофитии и рубромикоза стоп…..Оценка эффективности топического антимикотика сертаконазолапри лечении микозов стоп у амбулаторных больных с учетом25255586565687984особенностей течения заболевания…………………………….Выводы…………………………………………………………………...96Практические рекомендации………………………………………….99Заключение………………………………………………………………101Список сокращений и условных обозначений……………………...107Список работ, опубликованных по теме диссертации……………..108Список литературы……………………………………………………..112Приложения………………………………………………………………148Анкета регистрации пациентов дерматологического профиля и1больных с поверхностными микозами кожи, принятых врачом148ежедневно..…………………………………………………….…..2Анкета «Поверхностные микозы кожи.

Особенности течения иэффективность лечения сертаконазолом».……………………….1493Тактика лечения микоза стоп с экссудативными проявлениями1504Тактика лечения микоза стоп с гиперкератозом………………….15156Тактика лечения микоза стоп, осложненного вторичной пиодермией…………………………………….………..………….Тактика лечения микоза стоп, осложненного микотической экземой…………………………………..…………………………..3152153ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияПоверхностными микозами кожи (ПМК) в мире страдает более 2,5 млн.человек, их доля в структуре дерматозов достигает 37-40% [49, 318].

Приростзаболеваемости каждый год равен 5% [132]. По результатам многоцентровогоисследования, проведенного в 16 странах Европы в 2003 г. с охватом более 70тыс. человек, ПМК зарегистрированы в 35% случаев [218]. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК амбулаторных больных в поликлинике Медицинского центра Управления делами Президента РФ в 1990-1999 гг., составил 63,9‰ [134]. В структуре ПМК преобладают дерматофитии [33, 134, 326].Микозы стоп (МС) – одна из значимых междисциплинарных проблем всвязи с повсеместным ростом числа больных [58, 95, 113, 135, 141, 149, 157, 176,186, 216, 226, 246, 284, 328 и др.].

По результатам международного проекта«Ахиллес» (1988-1997 гг.) доля МС среди ПМК составляла 22% [134, 218]. МСболеет 5% горожан [136]. Среди дерматофитий МС регистрируются в 82% случаев [139]. В связи с этим проведение исследований по единой программе даетвозможность определить распространенность МС как в РФ, в целом, так и еерегионах, в частности.Общеизвестно, что МС являются значимыми триггерными факторами приразличных дерматозах [28, 144, 271, 323 и др.].

На их роль при заболеванияхкожи аллергического генеза указывают многие авторы [7, 62, 67, 99, 121, 151,331 и др.]. В то же время в доступной литературе отсутствуют данные о реальной частоте выявления МС у пациентов на фоне дерматологической патологиипри обследовании статистически значимого контингента больных.В РФ с начала XXI века основной статистической классификацией микозов кожи и слизистых оболочек является МКБ-10. Она учитывает только топикупроцесса: В35.1 – онихомикоз, В35.2 – микоз кистей, В35.3 – МС. С дидактической целью врачи используют клиническую классификацию, предложеннуюА.М. Ариевичем и Н.Д. Шеклаковым (1978) [63, 145].

Применительно к МСвыделяют эпидермофитию (ЭС) и рубромикоз стоп (РС), которые имеют не4сколько клинических вариантов течения [67, 119, 122, 153]. Отсутствие единогоподхода к классификации МС порождает трудности, как для врачей практического здравоохранения, так и для специалистов, занимающихся научными исследованиями. Это касается сравнения эффективности антимикотиков при лечении МС, протекающих с различными клиническими проявлениями и осложнениями.

Кроме того, некоторые варианты течения МС предусматривают назначение противовоспалительной терапии (ПВТ) и/или кератолитических препаратов перед использованием топических антимикотиков (ТА). В соответствии с этим актуальной проблемой является изучение особенностей течения МСс учетом структуры и встречаемости клинических форм заболевания, вариантових течения, частоты осложнений и т.п. Анализ причин неэффективности предшествующей терапии МС по данным анамнеза позволяет выявить и устранитьимеющиеся недостатки.Наличие в аптечной сети ТА различных фармакологических групп создает определенные трудности в выборе врачом тактики лечения МС. Они нередкоосложняются вторичной инфекцией и микотической экземой (МЭ).

В связи сэтим протекают торпидно и труднее поддаются лечению [265]. В этих случаяхпри лечении МС актуально использовать топические монопрепараты, обладающие одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным ипротивовоспалительным действием. Одним из таких средств является крем сертаконазола (залаин) [124, 221, 224, 314, 306]. Эффективность лечения МС сертаконазолом изучалась многими авторами, однако опыт по его применению базировался на небольших выборках больных [2, 91, 154, 174, 184, 230, 270, 277,321 и др.]. Эффективность лечения МС нередко трактуют без учета особенностей течения дерматоза.

100% эффективность антимикотика при различных нозологических формах микозов кожи свидетельствует об отсутствии резистентности к препарату [41, 125 и др.]. Оценка эффективности терапии статистически значимой выборки больных МС, представленной врачами РФ, дает возможность получить объективные данные.5Цель исследованияИзучить некоторые эпидемиологические аспекты, особенности течениямикозов стоп у амбулаторных больных в РФ и оценить эффективность их лечения топическими антимикотиками.Задачи исследования1. Изучить реальную практику регистрации поверхностных микозов кожи,дерматомикозов, микозов стоп и кистей у амбулаторных больных, обратившихся на прием к дерматовенерологам в различных регионах РФ.2.

Оценить частоту регистрации поверхностных микозов кожи и микозовстоп у больных с дерматологической патологией в РФ.3. Изучить пути и места заражения микозами стоп, варианты непрямого пути инфицирования.4. Оценить по данным анамнеза возможные причины рецидивов микозовстоп.5. Провести сравнительный анализ встречаемости клинических симптомовэпидермофитии и рубромикоза стоп для выработки количественных дифференциально-диагностических критериев этих заболеваний и встречаемости клинических манифестаций при различных вариантах течения микоза для обоснования тактики лечения.6. Оценить эффективность топического антимикотика сертаконазола (залаина) при лечении микозов стоп с учетом выявленных критериев (клиническаяформа заболевания, вариант его течения, наличие онихомикоза, осложнений,сопутствующей соматической патологии и др.

факторов).Научная новизнаПри изучении обращаемости более 50 тыс. амбулаторных больных к дерматологам в 19 регионах РФ впервые установлен реальный уровень регистрации поверхностных микозов кожи. Интенсивный показатель их встречаемостисоставил 94,6‰, дерматофитий – 62,5‰, микозов стоп – 32,7‰, микозов кистей6– 2,3‰. Доля больных микозами стоп, подлежащих лечению только топическими антимикотиками, составляла 59,5% при интенсивном показателе онихомикоза стоп в этой группе (индекс КИОТОС 1-2) 7,3‰. Интенсивный показатель встречаемости микозов стоп в регионах РФ колебался от 4,1‰ (Самара) до162‰ (Киров).

Выше российского он зарегистрирован в 57,9% регионах, ниже– в 42,1%.Впервые показано, что поверхностные микозы кожи у больных с дерматозами различного генеза выявляются в более, чем в 1/3 (37,3%) случаев. В регионах этот показатель колебался от 8,7% (Самара) до 92% (Брянск). Микозыстоп у больных дерматозами выявлялись в 10,6% случаев, одинаково частоэпидермофития (12%) и рубромикоз стоп (8,5%).Анамнестически впервые определена частота рецидивов микозов стоп(49,9%) с учетом использованных ранее топических антимикотиков.

Она зависела от их фармакологической группы (аллиламины 46,2%, азолы 36,2%, препараты других групп 17,6%), выбора тактики лечения при наличии экссудативных проявлений, гиперкератоза и осложнений, а так же самолечения и объемапрофилактических мероприятий.Впервые в РФ на большой выборке амбулаторных больных (995) дансравнительный количественный анализ встречаемости клинических проявленийэпидермофитии и рубромикоза стоп.

Эпидермофития зарегистрирована в 1,4раза чаще рубромикоза. Доказано более агрессивное течение последнего. Прирубромикозе стоп сквамозно-гиперкератотический вариант преобладал надсквамозным при эпидермофитии стоп (в 2,0 раза), чаще регистрировался онихомикоз (в 3,6) и его гипертрофическая форма (в 3,8), множественное поражение ногтевых пластинок (при индексе КИОТОС 1-2) (в 1,9), микотическая экзема (в 1,8), наблюдалось поражение кистей (7,3%).При микозах стоп доказана высокая эффективность топического антимикотика сертаконазола (залаина). Методами корреляционного и кластерного анализов выявлена взаимосвязь между эффективностью лечения и особенностямитечения микозов стоп.