Диссертация (Сравнительная характеристика васкуляризации гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени - компьютерно-томографические и морфологические сопоставления), страница 5

Множественные поражения отмечаются приблизительно в 25% случаев [193, 58]. Встречаются случаи наличия множества уз-23лов ОУГ у одного пациента (2-11) [58]. До 80% образований не превышает 5см в диаметре, 17% имеет размер 5-10 см и лишь 3% - более 10 см [172].Предполагается, что узелки ОУГ на ранних этапах развития представляют собой небольшие участки изменений, сформированные главным образомиз гипертрофированной ткани печени, лишенные центрального рубца и отделенные тонкими волокнистыми перегородками. Прогрессивный рост ОУГ, какдумают, связан с расширением площади центрального рубца и увеличениемобласти гипертрофированных клеток [44].Наиболее полные КТ-характеристики ОУГ описаны в работах BrancatelliG. с соавт.[58] и Carlson S.K.с соавт.[64].

Узлы ОУГ, как правило, имеют гладкую поверхность, поэтому компьютерных томограммах определяется их четкая граница. При КТ в бесконтрастной фазе ОУГ представляет собой гомогенное, хорошо отграниченное гипо- или изоденсное образование.

Примерно втрети наблюдений выявляют хорошо отграниченный гиподенсный рубец[139,170, 201].Благодаря выраженному артериальному кровоснабжению ОУГ интенсивно и быстро накапливает контрастное вещество в артериальную фазу исследования, становясь гиперденсным по сравнению с окружающей паренхимой [139].

Контрастирование равномерно за исключением центрального рубцаи фиброзных септ (в тех случаях, когда они присутствуют в опухоли). Прибольших размерах опухоли могут быть видны «питающие» артерии, малыецентральные и септальные артерии, а также дренирующие вены [15, 69]. Впортальную фазу контрастирование опухоли уменьшается, и она становитсяизо- или слегка гиперденсной по отношению к окружающей паренхиме.В паренхиматозную фазу исследования ОУГ остается изоденсной.

Редков паренхиматозную или отсроченную фазу вокруг опухоли может определяться усиление в виде псевдокапсулы [69, 101, 149, 192], что является результатом компрессии окружающей паренхимы и периопухолевых сосудов [101].Центральные рубцы в артериальную и венозную фазы выявляют чаще (5060%) [58, 64], чем при бесконтрастном исследовании. В эти фазы они гипо-24денсны. В отсроченную фазу можно наблюдать усиление контрастности рубца[69, 114, 149].Применение мультиспиральной компьютерной томографии, несомненно, позволяет получить улучшенное пространственное и временное разрешение по сравнению со спиральной компьютерной томографией и следовательно имеет более высокое качество изображения компьютерных томограмм, врезультате чего возможна лучшая оценка ангиоархитектоники гиперваскуляризированных поражений [112].

Классической особенностью узлов ОУГ является наличие питающих артерий. В зависимости от размера узла могут бытьвыявлены от одной до нескольких питающих артерий. При этом питающая артерия может наблюдаться как на периферии узла, так и в его центральной части. Эти артерии обычно делятся на небольшие проникающие ветви в толщеузла. Также, возможно выявление центральной артерии в структуре центрального рубца.Что касается специфических признаков ОУГ, то необходимо отметить иналичие соединительнотканного центрального рубца в 35% узлов размером 3см или меньше и у 65% узлов более чем 3 см в диаметре. Один рубец выявляют в 45,4%, более одного - в 3,6% препаратов. Рубец отсутствует в 51%наблюдений [156].

Центральный рубец гиподенсен относительно окружающейпаренхимы печени в артериальную и портальную фазы, и, как правило, отмечается его гиперденсность в отсроченную фазу при задержке сканирования 510 мин.Ряд исследователей отмечает в узлах ОУГ наличие псевдокапсулы, которая отображается на компьютерных томограммах как тонкий гиподенсныйободок в артериальную фазу и становится гиперденсной в портальную фазу.Этот признак особенно выражен в крупных узлах и может быть результатомрасширенных сосудов и синусоидов окружающих узел или компрессией паренхимы печени узлом [58, 101, 147].Дополнительно в узлах ОУГ могут обнаруживаться так называемые септы. Это линейные соединительнотканные структуры, идущие из центральных25рубцов к периферии узла. Они могут быть замечены, даже если центральныйрубец отсутствует, при этом, достигая периферии узла, они могут делить узелна дольки. Как и в случае центрального рубца, септы лучше всего выявляютсяв венозную фазу сканирования.

Однако этот признак ОУГ достаточно редкий 8% всех узлов ОУГ [58]. Для узлов ОУГ типично отсутствие истинной капсулы, а также отсутствие внутриопухолевой кальцификации, жировых участкови областей некроза [58].Описаны наиболее характерные особенности отображения ОУГ при использовании КТ с контрастным усилением и оценкой всех фаз сканирования.Чувствительность КТ при постановке диагноза ОУГ колеблется от 70% до78% со специфичностью 91,5% [161]. На неконтрастной КТ для ОУГ типичноотображение хорошо очерченного узла гипо- или изоденсного к окружающейпаренхиме печени.

При наличии центрального рубца последний отображаетсякак участок пониженной плотности. Во время артериальной фазы происходитгомогенное интенсивное повышение плотности в 89-100% образований [161,58, 132, 64, 174], при этом центральный рубец остается пониженной плотности.В портально-венозную фазу сканирования узел ОУГ может стать несколько гиперденсным или изоденсным, с наличием гипо- или изоденсногорубца. В отсроченную фазу сканирования узел изоденсен печени, но центральный рубец типично становится гиперденсным.

Необходимо отметить,что наличие кальцинозов в центральном рубце чрезвычайно редко, приблизительно в 1 % из узлов, и, при их выявлении, необходимо рассмотрение альтернативных диагнозов [58, 132, 66]. Центральный рубец - важная особенностьдля диагностирования ОУГ, однако он отмечается только в 32%-60 % всех узлов [114, 58, 132]. Это классическое проявление является самым надежнымдиагностическим критерием в узлах более 3 см [132]. Однако в 20 % случаевОУГ может быть атипичное проявление, а также центральный рубец часто незамечается в маленьких узлах [58].

Иногда центральный рубец может остатьсягипо- или изоденсным на сканах в отсроченную фазу. Кроме того, узел может26продемонстрировать различную степень повышения плотности во время портальной венозной и отсроченной фаз сканирования, затрудняя дифференцировку с таким новообразованием как гепатоцеллюлярный рак.Достаточно часто при КТ-исследовании отмечается наличие псевдокапсулы с увеличением контрастности в осроченную фазу [69]. Надо отметить,что эта псевдокапсула представляет собой расширенные сосуды и синусоиды,окружающие ОУГ, а не истинную капсулу. Однако ее выявление ставит вопрос о дифференциальной диагностике ОУГ с инкапсулированными опухолями, такими как HCC.

И напротив, отсутствие капсулы у узлов ГЦР в печенибез цирроза делает необходимым более детальное изучение и анализ широкогодифференциально-диагностического ряда для постановки диагноза.К сожалению, когда один или несколько вышеописанных классическихпризнаков ОУГ не наблюдается при отображении лучевыми методами исследования, быть уверенным в диагнозе не всегда предоставляется возможным.Кроме того, при исследовании ОУГ могут наблюдаться нетипичные для этойпатологии проявления, такие как разнородность очагового образования поденситометрическим данным, наличие жировых включений, отсутствие визуализации центрального рубца, наличие псевдокапсулы, диаметр узла большийчем 10 см, отсутствие повышения плотности рубца в отсроченную фазу контрастного КТ-исследования, и гипоинтенсивное отображение рубца на T2-ВИсерии сканов при МРТ [69, 149].Несмотря на то, что описаны редкие наблюдения соседства ОУГ и гепатоцеллюлярной карциномы [67, 73, 157], в настоящее время не существует доказательств злокачественной трансформации ОУГ.

Размеры большинства образований остаются стабильными [199]. Так, при наблюдении больных с ОУГв течение 7-95 месяцев установлено, что 70,6% образования не изменили своиразмеры, у 2,9% они увеличились более, чем на 30% и у 26,5% уменьшились.70% узлов ОУГ из тех, что уменьшились – исчезли полностью в течение 20-95месяцев [124].

Исчезновение опухоли описано и в других исследованиях [74,125]. Предполагается, что уменьшение и обратное развитие опухоли происхо-27дят вследствие тромбоза питающей артерии. Опухоль имеет благоприятноетечение, поэтому при уверенности в диагнозе отпадает необходимость лечения. Показания к удалению образования весьма ограничены (симптомы ирост). Определенные затруднения представляют опухоли, имеющие атипичные признаки при КТ и МРТ, когда исследователь не может уверенно исключить злокачественный характер образования. Такие сомнения также являютсяпоказанием к операции [34]. Тщательная оценка ангиографических особенностей ОУГ может помочь в дифференциальной диагностике этой доброкачественной опухоли от других гиперваскулярных новообразований печени, втом числе и ГЦР, без необходимости в инвазивных методах диагностики.В резюме к вышесказанному необходимо вновь отметить важность точной постановки диагноза ОУГ, так как эта патология является доброкачественной без риска злокачественного перерождения, разрыва узла или кровотечения.

Ряд наиболее типичных особенностей отображения узлов ОУГ лучевыми методами исследования, такие как однородность узла, повышение плотности рубца в отсроченную фазу, гомогенное раннее повышение плотности вартериальную фазу, отсутствие капсулы, позволяют быть достаточно уверенным в правильной постановке диагноза ОУГ. Однако ни одна из этих особенностей сама по себе не является однозначной для постановки диагноза. И зачастую, даже их частичная комбинация, при наличии особенностей, нетипичных для ОУГ, вызывая большие затруднения для одномоментной постановкидиагноза [111].Говоря о способах оценки эффективности лечения ГЦР, следует упомянуть и о критериях RECIST. Хорошо известно, наиболее эффективным методом лечения больных ГЦР является операция (резекция опухоли или трансплантация печени). Однако в большом числе наблюдений имеются противопоказания для оперативного лечения.