Диссертация (Сравнительная характеристика васкуляризации гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени - компьютерно-томографические и морфологические сопоставления), страница 2

Определены КТдифференциальные признаки ОУГ и ГЦР в печени без признаков цирроза в зависимости от размера узлов, основанные как на визуальных признаках, строении узлов и наличии включений, так и на определении денситометрическихпоказателей и их изменениям в зависимости от фазы исследования.Предложен алгоритм для определения соотношения артериального и венозного притоков, а также КТ степени васкуляризации печени и ее новообразований с применением вычисленного нами коэффициента разности концентрации притоков (КРКП). Предложенная методика крайне необходима длядифференциальной диагностики новообразований, для выбора метода мало-9инвазивного метода лечения узлов ГЦР с преимуществом эмболизации либоартериального притока, либо притока воротной вены к узлу, а также для контроля и оценки результата методов малоинвазивной терапии и прогноза развития заболевания.Разработанный алгоритм КТ-диагностики и анализа узлов ГЦР с определением степени их гистологической дифференцировки улучшает качество иобъем диагностических возможностей КТ и позволяет на дооперационномэтапе прогнозировать течение заболевания, влиять на выбор оптимального метода лечения и определить прогноз для пациента.Положения, выносимые на защиту1.

Многофазная спиральная компьютерная томография с применением контрастных препаратов является оптимальным методом дифференциальной диагностики очаговых новообразований печени без признаков цирроза, в частности ОУГ и ГЦР на первых этапах диагностического исследования, зачастуюявляясь методом окончательной предоперационной диагностики, определяющим дальнейшую тактику лечения и прогноз для пациента.2.

Применение составленного диагностического алгоритма дифференциальнойдиагностики ГЦР разной степени дифференцировки при компьютерной томографии с контрастным усилением, основанного на изменениях денситометрических показателей ткани узлов вносит большую роль в расширение возможностей метода КТ исследований в целом и позволяет на дооперационном этапес большой вероятностью предположить гистологический тип дифференцировки узла в каждом конкретном случае для выбора методики лечения или преди постоперационного ведения пациента, а также прогноза течения заболевания.3. Применение предложенного нами коэффициента разности концентрациипритоков (КРКП) позволяет сделать объективным сравнение притоковых показателей крови к печени и ее новообразованиям для дифференциальной диагностики ОУГ и ГЦР, ГЦР разной степени дифференцировки, а также для вы-10бора методики лечения, контроля за результатами малоинвазивной терапииГЦР и определения прогноза для пациента.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты диссертационного исследования используются в практической работе отдела лучевых методов диагностики и лечения ФГБУ «Институтхирургии им.

А.В. Вишневского» Минздрава России, а также учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Института профессионального образования ФГБУ «Первый Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова»Минздрава России.Апробация работыОсновные положения диссертации доложены и обсуждены наVII Международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференциистудентов и молодых ученых (Москва, 15.03.2012),VIII Международной пироговской научной медицинской конференции студентов и молодыхученых (Москва, 21.03.2013),19-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 30.09-02.10.2013), ХХ Международном Конгрессе Ассоциациихирургов-гепатологов стран СНГ (Донецк, 18-20.09.2013), Всероссийскойконференции с международным участием «Современные подходы в клиникоморфологической диагностике илечении заболеваний человека» (СанктПетербург, 04-05.10.2013), VII Российском национальномконгрессе «Радиология-2013» (Москва, 29-31.05.2013), XIX Российском конгрессе «Гепатологиясегодня» (Москва, 24-26.03.2014), VII Юбилейном Невском радиологическомфоруме - 2014 (Санкт-Петербург, 04-06.04.2014), VIII Всероссийском национальном конгрессе «Радиология-2014» (Москва, 28-30.05.2014), XIV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (19.06.2014), Юбилейной Двадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 06-08.10.2014),Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к морфологической диагностике новообразованийчеловека»(Челябинск,06-07.02.2015),IXмеждународнойнаучно-11практической конференции «Научные перспективы XXI века.

Достижения иперспективы нового столетия» (Новосибирск, 13-14.03.2015), XX Российскомконгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 30.03-01.04.2015).Личный вклад автораАвтором лично проведен анализ всех результатов компьютернотомографического исследования больных с гепатоцеллюлярным раком и очаговой узловой гиперплазией печени. В ходе работы разработаны протоколыописания и проведен денситометрический анализ КТ изображений очаговыхобразований в динамике проведения компьютерной томографии с применением контрастных препаратов.

На основе принципов доказательной медициныопределена диагностическая эффективность выявленных КТ признаков и разработан оптимальный алгоритм дифференциальной диагностики узлов ГЦР взависимости от степени их гистологической дифференцировки. Совместно сморфологами проведен морфометрический анализ гистологических и иммуногистохимических препаратов ОУГ и ГЦР. Выполнена статистическая обработка полученных результатов с использованием статистических программ.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, включая 21 статью в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций, в которых полностью отражены результаты диссертационного исследования.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоитиз введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсужденияполученных результатов исследования, выводов, практических рекомендацийи списка литературы.

Работа иллюстрирована 47 рисунками и 37 таблицами.Указатель литературы включает 216 источников.12Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Современная компьютерно-томографическая диагностикагепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печениЭффективность лечения и прогноз жизни больных, страдающих ГЦР, зависит от своевременности и точности диагностики. Именно ранняя объективная диагностика позволяет провести радикальное лечение и соответственноувеличить продолжительность жизни [24, 82].В 2013 году в России удельный вес больных, имеющих рак печени III иIV стадии, составил соответственно 22,2% и 57,1%. Вследствие этого показатели летальности таких больных в течение года с момента установления диагноза имели максимальные значения среди всех новообразований, достигая69,9% [35].Наиболее часто рак печени в Российской Федерации встречается вЯкутии, Ханты-Мансийском национальном округе и Красноярском крае [27].Вместе с тем, выбор тактики лечения и прогноз жизни пациентов с ГЦРопределяются в основном объемом и функциональным состоянием непораженной ткани печени, а также размером, количеством и локализацией опухолевых узлов [7, 62].

В этой связи особое значение приобретает возможностьчеткой однозначной диагностики ГЦР. Основными методами неинвазивнойдиагностики и соответственно определения последующего лечения и прогнозаГЦР считаются лучевые методы исследования [12, 2, 176, 88].В качестве скрининговых методов выявления ГЦР чаще всего используются определение концентрации альфа-фетопротеина в сыворотке крови иультразвуковое исследование (УЗИ) [39].

Действительно, согласно рекомендациям American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) [62], привыявлении у больных циррозом печени узла диаметром менее 1 см небходимоповторное УЗИ через 3-4 месяца.При этом разные исследователи предлагают различные методики дляоптимизации сканирования печени [5, 71].

Однако на данный момент нет единого мнения по количеству фаз контрастирования и их временному началу. Помнению большинства исследователей, наиболее оптимальным является прове-13дение мультиспиральной КТ с анализом четырех фаз: нативной, артериальной(через 35 секунд после введения контрастного препарата, когда отмечаетсянаиболее выраженное повышение плотности гиперваскулярных образованийотносительно паренхимы печени), венозной (через 60-70 секунд, когданаилучшим образом на фоне контрастированной печени визуализируются гиповаскулярные образования и ветви воротной вены) и отсроченной (через 3-5минут, когда проявляется снижение контрастности или, наоборот, задержкаконтрастного препарата в очаговом образовании печени).Эффективность выявления и верификации ГЦР зависит, прежде всего,от размеров образования и состояния окружающей ткани печени [25, 138].

Известно, что развитие большинства узлов ГЦР наблюдается на фоне циррозапечени [6, 77]. Классическая картина ГЦР, развившегося на фоне цирроза печени, характеризуется усилением контрастности в артериальную фазу с последующим быстрым «провалом» (уменьшением его плотности) в венозную и/или отстроченную фазу. Именно эта особенность изменения КТ картины узласчитается наиболее характерным признаком ГЦР, чувствительность и специфичность диагностики которого составляют 90% и 95% соответственно [137].По данным систематических обзоров специфичность КТ достигает 93%, а чувствительность – только 68%.