Диссертация (Сравнительная характеристика васкуляризации гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени - компьютерно-томографические и морфологические сопоставления)

1МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВАНа правах рукописиТуманова Ульяна НиколаевнаСРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАСКУЛЯРИЗАЦИИГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОГО РАКА ИОЧАГОВОЙ УЗЛОВОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПЕЧЕНИ:КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕСОПОСТАВЛЕНИЯ14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия14.03.02 - патологическая анатомияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук профессорКармазановский Григорий Григорьевичдоктор медицинских наук профессорЩеголев Александр ИвановичМосква 20152ОГЛАВЛЕНИЕВведение ………………………………………………………………….

…..41Обзор литературы………………………………………………......121.1 Современная компьютерно-томографическая диагностикагепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени………………………………………………………………......121.2 Ангиоархитектоника и васкуляризация гепатоцеллюлярного рака……………………………………………………………… ....292Материалы и методы исследования…………………………….....362.1 Характеристика клинических наблюдений…………………....362.2 Методика компьютерно-томографического исследования… ....372.3 Морфологическое исследование операционного материала.. ....402.4 Статистическая обработка полученных данных……………3....42Компьютерно-томографическая и морфологическая характеристики очаговой узловой гиперплазии печени…………………… ....433.1 Компьютерно-томографическая семиотика очаговой узловой гиперплазии печени………………………………………….....433.2 Компьютерно-томографическая характеристика васкуляризации очаговой узловой гиперплазии печени ………………….....533.3 Морфологическая характеристика васкуляризации тканиочаговой узловой гиперплазии печени …………………………4....56Компьютерно-томографическая и морфологическая характеристики васкуляризации гепатоцеллюлярного рака.

…………….....644.1 Компьютерно-томографическая семиотика узлов гепатоцеллюлярного рака различного размера и разной степени дифференцировки …………………………………………………….....644.2 Компьютерно-томографическая характеристика васкуляризации гепатоцеллюлярного рака ………………………………......884.3 Морфологическая характеристика гепатоцеллюлярного рака …………………………………………………………………......9635Сравнительная компьютерно-томографическая характеристикагепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени ………………………………………………………………....1155.1 Сравнительная компьютерно-томографическая семиотикаузлов гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени..………………………………………………………...1155.2 Сравнительная компьютерно-томографическая характеристика васкуляризации узлов гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени………………………………… ..122Обсуждение результатов исследования ………………………………..125Выводы …………………………………………………………………... ..153Практические рекомендации …………………………………………....154Список сокращений ……………………………………………………....156Литература ………………………………………………………………..1574ВВЕДЕНИЕАктуальностьДиагностика и лечение очаговых поражений печени является актуальнойпроблемой медицины вообще и гепатологии в частности.

Среди очаговых поражений наибольшее значение имеют опухоли и опухолеподобные поражения.Самой частой первичной злокачественной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) [56]. Он занимает пятое место по частоте заболеваемости среди злокачественных новообразований у мужчин и восьмое – у женщин. ГЦР также является одной из наиболее частых причин смерти среди всехонкологических больных [3, 136, 144].Единственным методом лечения, позволяющим добиться длительнойвыживаемости при ГЦР, является хирургический [8, 30, 207]. Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15% больных, а остальные пациенты подлежат паллиативному лечению.

Рецидив опухоли в течение 3-5 лет после резекции печени наблюдается у 70-90% больных.Из них повторную резекцию удается выполнить не более чем в 10% наблюдений [29, 23, 207, 179].Таким образом, паллиативная противоопухолевая терапия требуется более чем 80% больным со злокачественным поражением печени. К сожалению,такие традиционные методы, как системная химиотерапия и облучение, приновообразованиях печени малоэффективны. Попытки найти более действенные, малоинвазивные и вместе с тем эффективные способы терапии явилисьстимулом к разработке и применению в клинической практике методов химиоинфузии в печеночную артерию и химиоэмболизации печеночной артерии[14, 65, 131].Очаговая узловая гиперплазия (ОУГ, фокальная нодулярная гиперплазия), согласно современной Международной гистологической классификацииопухолей печени [186], относится к группе доброкачественных новообразований печени и занимает второе место по частоте заболеваемости.

Считается,что ОУГ развивается в условиях локального повышения притока кровотока в5области артериальной мальформации и характеризуется, как правило, бессимптомным течением [155]. Традиционно ОУГ рассматривалась как опухолеподобное поражение без признаков злокачественной трансформации заболевания [55] и даже возможным регрессом заболевания [200].

В этой связибольные с ОУГ подлежат лишь динамическому наблюдению с использованием лучевых методов исследования, желательно неионизирующих [90].Ведущая роль в диагностике и соответственно последующем леченииочаговых поражений печени обоснованно принадлежит лучевым методам исследования, в частности, компьютерной томографии [38, 1, 71]. Данный методобладает неинвазивностью, высокой информативностью и высокой скоростьюполучения результатов. Благодаря применению болюсного контрастного усиления при проведении компьютерной томографии, появилась принципиальнаявозможность получать томографическое изображение в различные фазы контрастного усиления (артериальную, венозную, отсроченную) и тем самымсравнивать симптомы контрастирования патологических образований, сосудови паренхимы органов с их изображением в бесконтрастную (нативную) фазуисследования [19].В основе спиральной компьютерно-томографической диагностики идифференциальной диагностики опухолей лежат особенности их кровоснабжения.

Использование методики контрастного усиления с внутрисосудистымвведением рентгеноконтрастных препаратов позволяет дифференцировать гиперваскулярные и гиповаскулярные новообразования [45], а также в определенной степени определить особенности их кровоснабжения для более точнойпостановки диагноза. С другой стороны, знание особенностей гемодинамикиновообразований способствует более эффективному применению методов эмболизации кровеносных сосудов узлов, в частности методов химиоинфузии впеченочную артерию и химиоэмболизации печеночной артерии.К сожалению, до настоящего времени существует проблема дифференциальной диагностики в группах гиперваскулярных и гиповаскулярных обра-6зований.

В частности, среди гиперваскулярных образований печени это относится к очаговой узловой гиперплазии и гепатоцеллюлярному раку.Известно, что процессы ангиогенеза играют ключевую роль при многихпатологических состояниях и заболеваниях. Особое значение новообразованиеи рост микрососудов приобретают при опухолевых поражениях. С одной стороны, процессы опухолевого неоангиогенеза определяют размеры опухолевого узла, способность к инвазивному росту и метастазированию [171, 116].

Сдругой стороны, показатели степени и характер васкуляризации могут использоваться для диагностики новообразований, в том числе морфологической, иназначения таргетной антиангиогенной терапии [32, 81].В целом же тактика лечения (химиотерапия, резекция, трансплантация)ГЦР зависит от стадии заболевания [46, 31, 179]. При этом степень васкуляризации ГЦР и соотношение питающих его сосудов из разных источников (печеночные артерии и воротная вена) в определенной мере зависят от степениего гистологической дифференцировки.Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей кровоснабжения иопределения степени васкуляризации является необходимым условием длявыяснения звеньев патогенеза заболеваний. При этом только сопоставлениеданных компьютерной томографии и результатов морфологического исследования позволит разработать объективные дифференциально-диагностическиекритерии гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени.Цель исследованияРазработать методику и изучить особенности васкуляризации гепатоцеллюлярного рака разной степени дифференцировки и очаговой узловой гиперплазии печени на основании сопоставления результатов компьютернотомографических и морфологических исследований.Задачи исследования1.

Изучить компьютерно-томографические характеристики и степень васку-ляризации очаговой узловой гиперплазии разных размеров.72. Изучить особенности компьютерно-томографической семиотики и васку-ляризации узлов гепатоцеллюлярного рака разного размера и степени гистологической дифференцировки. Определить возможность дифференциальной диагностики ГЦР по степени его злокачественности при использованиии КТ.3.

При помощи иммуногистохимического и морфометрического методовизучить особенности васкуляризации ткани гепатоцеллюлярного рака разной степени дифференцировки и очаговой узловой гиперплазии печени.4. Провести сопоставление данных компьютерной томографии и результатовгистологического исследования степени васкуляризации в узлах гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени и выявитьдифференциально-диагностические критерии изученных новообразований.Научная новизнаИзучены и обобщены основные КТ признаки, а также определены показатели специфичности, чувствительности и общей точности этих характеристик для ОУГ разного размера.Установлены различия показателей диагностической значимости (специфичности, чувствительности, общей точности) КТ характеристик узлов ГЦРв зависимости от их размера и степени гистологической дифференцировки.Оптимизирована методика анализа результатов мультиспиральной компьютерной томографии для оценки степени васкуляризации и определениядолей артериального и венозного притока крови к новообразованиям печени.Оценена роль определения притоковых показателей новообразований и ихваскуляризации для дифференциальной диагностики очаговых образованийпечени, динамики их озлокачествления для прогноза пациента, выбора методалечения и последующей оценки эффективности малоинвазивных методов лечения ГЦР (химиоэмболизация).Установлено, что степень васкуляризации ткани ОУГ уменьшается приувеличении размеров образования.8Наибольшие значения КТ показателя васкуляризации узлов ГЦР характерны для узлов диаметром 5-10 см и в ткани ВД ГЦР.

Уменьшение степенигистологической дифференцировки (увеличение степени злокачественности)ГЦР сопровождается повышением доли крови, поступающей по печеночнойартерии, и снижением доли крови, поступающей по системе воротной вены.Морфометрические показатели степени васкуляризации очаговой узловой гиперплазии печени зависят от способа выявления ее сосудов. Наибольшие значения количества и суммарной площади синусоидов, а такженаибольшие значения площади поперечного сечения ветвей артерий и общейплощади сосудов, характеризующие степень васкуляризации ткани, установлены на гистологических препаратах ОУГ диаметром не более 5 см.Морфометрические показатели узлов ГЦР методом иммуногистохимического исследования показали снижение степени васкуляризации узлов ГЦРпо мере увеличения размеров узла и снижения степени их дифференцировки.Разработан и предложен алгоритм КТ определения степени гистологической дифференцировки узлов ГЦР.Практическая значимостьНа основе проведенного исследования разработана и оптимизированаметодика оценки результатов сканирования мультиспиральной компьютернойтомографии с применением контрастных препаратов для дифференциальнойдиагностики и оценки очаговых новообразований печени.