Диссертация (Сравнительная характеристика васкуляризации гепатоцеллюлярного рака и очаговой узловой гиперплазии печени - компьютерно-томографические и морфологические сопоставления), страница 3

Использование мультиспиральной 64-х срезовойКТ привело к повышению чувствительности до 79% при специфичности выше90% [115]. Однако для узлов ГЦР маленького размера (особенно менее 1 см)чувствительность КТ составляет всего 33–45% [21].По мнению большинства исследователей наиболее четко выявляются иверифицируются узлы диаметром не менее 2 см.

В нативную фазу исследования картина ГЦР зависит в первую очередь от состояния окружающей паренхимы печени и этиологии хронических заболеваний печени [20]. Чаще всегоГЦР имеет вид гипо- или изоденсного образования по отношению к ткани печени, но на фоне стеатоза печени он может быть гиперденсным.В нативную фазу КТ исследования опухоль, как правило, имеет характеристики гиподенсного или изоденсного образования. Если же в артериальную14фазу такой узел будет иметь характеристики гиперваскулярного образования,а в венозную или отсроченную фазу - гиподенсного, то он, скорее всего, будетявляться ГЦР и не требовать подтверждения во время биопсийного исследования [40, 22].Необходимо уточнить, что суждение об отличии КТ плотностей образования и окружающей паренхимы правомерно, если их плотность различаетсяне менее чем на 10 единиц Н [138].

То есть, гиперваскулярными образованиями считаются те, плотность которых на 10 ед.Н выше плотности паренхимыпечени в первую (артериальную) или во вторую (венозную) фазы исследования. Соответственно, гиповаскулярными будут те, плотность которых на 10ед.Н меньше показателей плотности ткани печени. В основе КТ картины гиперваскулярного образования лежит накопление контрастного препарата впросвете кровеносных сосудов, в том числе новообразованных сосудов.

В этойсвязи особое значение приобретают исследования, посвященные анализувнутриузловой гемодинамики в процессе гепатоканцерогенеза (от диспластических узелков до выраженного ГЦР) [142, 94].На основании КТ при артериальной портографии (СТАР) и печеночнойартериографии (СТНА) было выделено несколько типов узловых образованийпечени на фоне ее цирроза и сделано заключение, что в процессе гепатоканцерогенеза происходит прогрессирующее уменьшение относительно окружающей ткани печени притока крови, поступающей по системе воротной вены.Артериальное же кровоснабжение снижается на ранних стадиях онкогенеза, азатем увеличивается по мере повышения степени злокачественности образования. Однако при наличии достаточно четкой теории, при практическом гистологическом исследовании узелков наблюдались большие различия, а такжевнутриузловая морфологическая гетерогенность.

В связи с этим как показанов оригинальной статье [143], был выявлен большой диапазон различий в поставке крови среди различных типов гепатоцеллюлярных узелков, при этомнаблюдалось перекрытие данных диапазонов, что не позволяет говорить очеткости критериев кровоснабжения для каждого типа узелков.15Характеризуя усиление контрастности, обусловленное внутриузловымисосудами, в артериальную фазу КТ исследования, необходимо отметить, чтооно может встречаться и при других патологических состояниях, в частности,в случае неопухолевых артерио-венозных шунтов или обтурации внутрипеченочных ветвей воротной вены при циррозе печени [210, 211].

Похожая КТкартина может также наблюдаться при гемангиоме [58], гепатоцеллюлярнойаденоме, аденоматозной гиперплазии, хотя у пациентов с циррозом печениони встречаются очень редко.Кроме того, частота выявления гиперваскулярного образования зависитот технических характеристики используемого КТ аппарата. При использовании спиральной КТ признаки гиперваскулярности колеблются от 33 до 64 %[52, 126], применение мультиспиральной КТ повышает эффективность диагностики до 81-89 % [150].По данным литературы КТ с контрастным усилением считается высокоэффективным методом для выявления ГЦР размером 2 см и более [123, 184].Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени(EASL), опубликованным в 2001 году, положительное заключение о наличииГЦР на фоне цирроза печени делается при выявлении узлового образования сартериальной гиперваскулярностью во время двух методов исследования(УЗИ, КТ, МРТ или ангиографии) или выявлении каким-либо одним методому пациента с уровнем альфа-фетопротеина в сыворотке крови более 400 нг/мл[61].В более позднем руководстве Американской ассоциации по изучениюболезней печени (AASLD), изданном в 2005 году [62], указано, что для верификации ГЦР на фоне цирроза достаточно применения одного метода визуализации с использованием контрастного препарата, при котором выявляетсяузел размером не менее 2 см с типичными характеристиками злокачественнойопухоли (гиперваскулярность в артериальную фазу и венозный провал, то естьгипо- или изоденсность по отношению к окружающей паренхиме в венознуюи/или отсроченную фазу) или содержание альфа-фетопротеина более 20016нг/мл [137,122, 86].

Однако при этом подчеркнуто, что исследование должнопроводиться на современном оборудовании опытным исследователем, знающим КТ и МРТ семиотику поражений печени.Если же в выявленном узле размером более 2 см отсутствует типичнаядинамика сосудистых изменений, то рекомендуется взятие биоптата для морфологического исследования. Биопсийное исследование рекомендуется такжепри выявлении аналогичного узла в печени без сопутствующего цирроза печени.Эффективность лучевой диагностики узлов ГЦР размером от 1 см до 2см на фоне цирроза печени ниже, поскольку в них достаточно часто отсутствуют вышеуказанные характеристики. Тем не менее, если такие узлы характеризуются усилением контрастности в артериальную фазу, гиподенсностью ввенозную и/или отсроченную фазу, усилением границ в отсроченную фазу игиперинтенсивным МР-сигналом на Т2ВИ, то они с большей вероятностьюявляются ГЦР.Очаговые образования диаметром менее 1 см в печени, пораженнойциррозом, как правило, не имеют признаков гиперваскулярности в артериальную фазу и редко выглядят как гиподенсные образования в отсроченную фазуКТ [63].

При этом прицельное взятие биоптата из них не всегда возможно,морфологическое заключение чаще носит описательный характер. Поэтомутакие образования подлежат динамическому наблюдению через каждые 6 месяцев на протяжении двух лет [62]. Многие из таких образований исчезаютпри последующих обследованиях, указывая тем самым, что имелись нарушения сосудистой перфузии. Отсутствие же признаков увеличения узла в течение двух лет исключает диагноз ГЦР.Перспективным подходом для дифференциальной диагностики ГЦРследует считать разработанную систему (классификацию) LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System) [51], позволившую, на наш взгляд, повыситьэффективность и объективность заключения о наличии ГЦР при лучевых методах исследованиях.17Однако следует сразу отметить, что данные критерии LI-RADS рекомендуется использовать лишь для дифференциальной диагностики очаговыхобразований печени на фоне ее цирроза. Более того, они должны использоваться только при первичном выявлении новообразований, подозрительных вотношении ГЦР, а не для тех, в отношении которых проводилось уже лечение,в том числе оперативное.

Данная классификация разработана только в отношении КТ и МРТ методов исследования с использованием внеклеточных контрастных препаратов.Тем не менее, данная система представляет собой достаточно четкуюклассификацию и критерии дифференциальной диагностики очаговых (доброкачественных и злокачественных) образований печени. В основе ее лежитстандартизация интерпретации выявляемых при КТ и МРТ исследованияхпризнаков и определение основных дифференциально-диагностических критериев. Предложенная система оценки, или шкала LI-RADS, изображений очаговых образований печени разделена на 5 категорий в зависимости от особенностей их лучевых характеристик, а также включает главные (или основные) идополнительные (или вспомогательные) признаки выявляемых новообразований.Именно главные признаки, характеризующие размеры и лучевые особенности образования, однозначно или с большой вероятностью свидетельствующие в пользу ГЦР, положены в основу шкалы LI-RADS.Первый главный признак характеризует особенности конфигурации образования: кольцевидное повышение плотности узла в венозную или отсроченную фазу (соответствующее капсуле или псевдокапсуле) при КТисследовании.

Визуализация образования при МРТ до введения контрастногопрепарата и в Т2ВИ режиме. Наличие дискретной (прерывистой) границы иокруглая форма новообразования, локальная деформация контура печени исмещение внутрипеченочных структур [51].Второй признак отражает повышение контрастности в артериальную фазу исследования. Именно данный признак, согласно рекомендациям Европей-18ской ассоциации по изучению печени (EASL) [135] и Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD) [62], считается основным для диагностики ГЦР.