Диссертация (Сравнительная оценка средств, облегчающих проявления ксеростомии), страница 6

Оптимальным методом лечения для пациентов, укоторых сохранена функциональная активность слюнных желез, являетсястимулирование секреции. Для того чтобы выбрать соответствующее лечение,30необходимо правильно оценить степень нарушения функции слюнных железпациента.Лечение ксеростомии должно быть комплексным. Оно заключается, вопервых, в повышении активности выработки секрета слюнными железами и вовторых – в лечении заболеваний, способствующих развитию ксеростомии.Довольно сложно проводить лечение ксеростомии, связанной с гибельюацинарной ткани. Это происходит у больных с синдромом или болезньюШегрена, саркоидозом. Также трудно поддается лечению ксеростомия, вызваннаялучевой или химиотерапией у онкологических больных со злокачественнымиопухолями, расположенными в челюстно-лицевой области.

Связано это с тем, чтопри проведении облучения или химиотерапии в зону воздействия попадаютпрактически все большие и малые слюнные железы с последующей гибельюпаренхимы секреторного органа. В данном случае лечение ксеростомии являетсятолько симптоматическим и не влияет на секретирующие комплексы слюнныхжелез и не восстанавливает их.Такимобразом,заместительной,притерапиякоторойуданнойкатегориииспользуютсяпациентовлекарственныеявляетсясредствапротективного свойства, защищающие слизистую оболочку полости рта и зубы отнеблагоприятного воздействия ротовой микрофлоры и ликвидирующие на времячувство сухости полости рта [18,20,79,83,98].1.5.1 Местное стимулированиеТерапевтические приемы стимулирования секреции могут быть нацеленылокально или системно.

Поскольку слюнные железы хорошо отвечают наразличные раздражения – вкусовые, жевательных мышц и сенсорных нервовслизистой и периодонта – можно попробовать местное стимулирование. Жеваниерезинки, мяты, инертных веществ типа парафина или сосание кислых леденцоввызывает усиленную саливацию. Однако эффект от них быстропроходящий, априменение должно быть частым. У некоторых пациентов такие вещества, как31лимонная кислота, могут вызвать раздражение слизистой, особенно если еечувствительность уже повышена в связи с сухостью. Если ими пользуются часто,это может способствовать деминерализации зубов. Пациентов необходимопредупредить,чтоонидолжныизбегатьсахаросодержащиесредства,усиливающие секрецию, так как они могут усилить риск развития кариеса.

Болееконсервативный подход, который оказывается зачастую эффективным в снятиижалоб на сухость полости рта и дисфагию, состоит в рекомендации использоватьпростую воду или кусочки льда [12,58]. Однако невысокая эффективность данныхмероприятий обусловила попытки создать «искусственную слюну» [12,37, 58,83].Для пациентов, страдающих синдромом Шегрена, можно рекомендоватьэлектрический стимулятор языка и неба, работающий на батарейке (Salitron,Biosonics Inc., Port Washington, P.A.

CLLIA) и одобренный к клиническомуприменению FDA (Food and Drug Administration) США. В исследовании нанебольшом количестве пациентов был найден небольшой секреторный ответ присохраненной функции слюнных желез; а у пациентов, с пониженной илиотсутствующей функцией слюнных желез – ответа не было. Эффективностьустройства не изучалась на лицах, страдающих от гипофункции слюнных желездругой этиологии.

Необходимы более широкие исследования, чтобы определитьистинное место этого метода лечения для пациентов с сухостью полости рта [15].1.5.2 Системное стимулированиеСтимулирование секреции, как локальное, так и системное, имеет большоепреимущество, так как обеспечивает все положительные моменты, присущиеестественной слюне. Все больше растет интерес к фармакологическим системнымстимуляторам функции слюнных желез. Целый ряд препаратов уже былрекомендован, но это были сообщения о неконтролируемых исследованиях,верить которым довольно трудно.

Детальному изучению были подвергнутытолько 3 препарата – бромгексидин, анеткола тритион и пилокарпина32гидрохлорид. Все три средства могут использоваться под наблюдениемспециалиста и при периодических медицинских осмотрах [14,18,79].Бромгексидин является муколитическим средством и используется длялечения хронических бронхитов. Кроме того, идут споры относительноприемлемости данного лекарства для устранения сухости глаз, связанных ссиндромом Шегрена. При дисфункции слюнных желез положительных сдвигов непоказано [15,50].Анеткола тритион (Sialor; или Sulfarem) предлагался для лечениягипофункциислюнныхжелез,вызваннойпсихотропнымипрепаратами,облучением и синдромом Шегрена.

Эффективность лечения различалась в разныхисследованиях. В одном исследовании, у 74% пациентов с синдромом Шегрена,увеличилось выделение нестимулированной смешанной слюны. Исследования,проведенные в Швеции на пациентах с синдромом Шегрена и с болеевыраженной дисфункцией слюнных желез, не показали какого-либо улучшенияфункции слюнных желез. У пациентов с ксеростомией после облучения неотмечено улучшения после лечения этим препаратом по сравнению с контролем.Необходимыдальнейшиеисследования,чтобыопределитьпределыэффективности этого средства для улучшения ситуации при гипофункциислюнных желез [2,45-47,50].Пилокарпинагидрохлоридявляетсяпарасимпатомиметиком.Пилокарпин – потенциальный стимулятор эндокринной секреции.

С этимицелями он рекомендован к применению более ста лет назад. В последнеедесятилетие были проведены тщательно контролируемые исследования. Былопоказано, что он увеличивает слюноотделение у здоровых добровольцев иэффективен в снятии сухости полости рта у больных с гипофункцией слюнныхжелез. Fox и соавторы (1986) обнаружили, что 9 мг пилокарпина трижды в деньэффективны в течение всего 6-месячного испытания на больных с гипофункциейслюнных желез, вызванной облучением, и у больных с синдромом Шегрена[14,99,105-113,120,121].33Побочные эффекты хорошо переносились и, в ходе лечения, никакихсущественных изменений не было отмечено ни в количестве сердечныхсокращений, ни в давлении крови, ни в параметрах ЭКГ. Greenspan и Daniels(1987 г.) обследовали больных с ксеростомией после облучения.

9 из 12пациентов имели субъективное и объективное улучшение после леченияпилокарпином [118]. Epstein и Schubert (1987 г.) исследовали комбинациюпилокарпина и анеткола тритиона. Они предполагали, что комбинация этихпрепаратов будет иметь синергический эффект в стимуляции слюноотделения [92,93]. Пилокарпин оказался самым эффективным системным секретостимуляторомиз всех доступных в настоящее время. Однако есть ограничения в полезности егоприменения при гипофункции слюнных желез. Как уже отмечалось выше,пилокарпин будет эффективен только в том случае, если осталось достаточноеколичество функционируемой ткани слюнных желез [87,92].

Недостаточноеколичество функционально сохраненной ткани может иметь место на позднихстадиях синдрома Шегрена или после массивной радиотерапии головы и шеи. Вдополнение к этому, возможно взаимодействие с другими лекарственнымисредствами и потенциально опасными побочными эффектами со стороныкардиоваскулярной и легочной систем, что ограничивает контингент больных,подходящих для лечения пилокарпином. Необходимы дальнейшие клиническиеисследования для определения оптимальных дозировок, схем введения препаратаиуточнениясистемныхэффектовпилокарпина[87,123].Разработка пролонгированных препаратов была бы идеальным решением дляпродолжительных сроков лечения пациентов с сухой полостью рта, которыеобречены оставаться хроническими больными.По данным Fox P.C. (1987), Andersson D.

(1995), положительное влияние насухую слизистую оболочку полости рта оказывают аппликации водорастворимогоэкстракта семян льна, который по своим свойствам схож с гликопротеинамислюны [52,100,125].Пермскими исследователями был предложен способ лечения ксеростомии,направленный на восстановление физико-химических и биологических свойств34слюны путем полоскания полости рта 1,5–2% раствором соли «Ахиллес» [30,52,81].Дляоказанияпротивовоспалительногодействияистимуляциирепаративных процессов предложены аппликации 5%-ой метилурациловойсуспензии и 5%-ой метилурациловой мази более длительного действия.Такжехимотрипсин,доказано,ДНК-аза,чтоферментныетеррилитин,препараты,фитопаин,такиекакиммозимаза,трипсин,обладаютантимикробным, противовоспалительным, антитоксическим действием, угнетаютгиперпластические процессы в слюнных железах, облегчают слюноотделение [12,31,58].1.5.3 Симптоматические виды терапииПри отсутствии естественной саливации необходимо попытаться защититьтвердые и мягкие ткани полости рта путем замещения слюны.

Заменители слюны,также называемые искусственной слюной, часто применяются пациентами,жалующимися на сухость в полости рта. В ряде исследований анализировалисубъективную реакцию на препараты с карбоксиметилцеллюлозной основой исопоставляли их в композициях на муцинах животного происхождения. И хотямногие работы показали, что заменители слюны полезны в лечении ксеростомии,клинический опыт свидетельствует, что многие препараты не очень хорошопереносятся больными [16,67,87].

Одной из причин может быть тот факт, чтобольшинство заменителей слюны более вязкие, чем естественная слюна, что даетчеловеку с сухими поверхностями слизистой оболочки ощущение дискомфорта.Еще одной причиной может быть необходимость частого применения, чтобысохранить полость рта влажной и это делает их неудобными в применении идорогими. Кроме того, International Dental Journal (1992) Vol. 42/No. 4 (Supplement2) 303 отмечает, что искусственные заменители слюны не обеспечиваютширокого спектра антимикробных и других защитных функций естественнойслюны.