Автореферат (Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика)), страница 3

В Приволжском и Сибирском федеральных округахдоля таких больных превышает средний показатель по РФ (2%) и составляет 2,5%и 2,2% соответственно. Наименьшая доля ВИЧ-инфицированных детей средибольныхтуберкулезомзарегистрированавСеверо-Кавказском(0,3%)иДальневосточном (0,7%) федеральных округах.Среди детей, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,преобладаютдетивозрастнойгруппы0-7лет(63,3%в2012г.).Распространенность туберкулеза у детей 0-14 лет на поздних стадиях ВИЧинфекции в 6-8 раз выше, чем среди всех детей с ВИЧ-инфекцией: 12,1 и 1,6,соответственно (2012 г.).В ходе изучения особенностей проявлений туберкулеза (три группыисследования) установлено: у детей с ВИЧ-инфекцией (166 пациентов)туберкулез протекает более тяжело, чем у детей без ВИЧ-инфекции (95пациентов), в том числе по сравнению с детьми из перинатального контакта поВИЧ-инфекции (97 пациентов).Начало заболевания у больных ВИЧ-инфекцией чаще было острым иподострым (62,6%, 34%, 37,7%; χ2=19,8; р=0,029).

В клинической картинедостоверно чаще отмечали выраженный интоксикационный синдром (27,1%против 4,1% и 7,3% во 2 и 3 группах; р < 0,01) и бронхолегочно-плевральныйсиндром (15,1%, 8,2% и 9,4%, соответственно; р < 0,01). Различия притуберкулезе у детей с ВИЧ-инфекцией наблюдались и в гемограмме: выраженныйлейкоцитоз выявляли в 38,6% против 25,2 и 25,8% во 2 и 3 группах (р < 0,01),значительное ускорение СОЭ – в 37,3% против 27,4% и 29,4% случаев (р < 0,01),анемию – в 24,1%, против 3,4% и 12,6% случаев во 2 и 3 группах (ОШ=1,58;р < 0,05).

У четверти больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией,диагностировали лейкопению и тромбоцитопению, не наблюдавшиеся у больныхбез ВИЧ-инфекции.Течение туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией отличалосьсклонностью к прогрессированию, развитию осложнений (рис. 1).14Рис. 1.

Течение туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекциейСпецифический процесс чаще был распространенным - в 70,3% случаевпротив 53,7% и 51,2% во 2 и 3 группах. У каждого пятого больного локализацияпроцесса была двусторонней (20,2%, 2,1% и 8,1%; ОШ=10,79; p < 0,05); вдошкольном возрасте чаще диагностировали стадии прогрессирования: фазураспада – в 12% случаев против 1,9% и 2,7% (ОШ=5,88; p < 0,05), фазуобсеменения – в 29,3% против 10,5% и 11,1% (ОШ=2,8; p < 0,05). Чащетуберкулезный процесс принимал хроническое течение (хронически текущийпервичный туберкулез) – 44%, 23,8%, 25% случаев, соответственно, в 1, 2 и 3группах (ОШ=2,5; ОШ=3,1; p < 0,05).У каждого второго ребенка с сочетанной патологией (в 50%) возникалиосложнения туберкулезного процесса (30,5% и 34,7% в 1 и 2 группах; ОШ=2,26;p < 0,05). Отличительной особенностью у детей с ВИЧ-инфекцией являлосьпоражение серозных оболочек (плеврит, перикардит, асцит) – в 8,9% случаев,чего не наблюдали у больных без ВИЧ-инфекции; туберкулез множественныхлокализаций выявляли в 9,6% случаев (3,1% и 4,2% во 2 и 3 группахсоответственно).

Кроме того, у пяти (3,0%) детей с ВИЧ-инфекцией выявлялипатологию легких, лимфатических узлов (внутригрудных, периферических),вызванную нетуберкулезными микобактериями (НТМБ).15В тоже время, ВИЧ-инфекция матери не влияла на тяжесть туберкулезногопроцесса у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (2-ая группа).Течение туберкулеза у них практически не различалось с его течением у детейэтого возраста (0-7 лет) из общей популяции (3-я группа), за исключениемнекоторых различий в структуре клинических форм: у детей 2-й группыдостоверно чаще диагностировали первичный туберкулезный комплекс - в 21,7%случаев против 13,7% (p=0,02), вероятно, по причине отсутствия вакцинацииБЦЖ (в 82,5%) у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.Анализ структуры клинических форм туберкулеза показал, что у детей сВИЧ-инфекцией диагностируют все формы первичного туберкулеза, как и убольных, не инфицированных ВИЧ.

Однако доля больных с диссеминированными генерализованным туберкулезом при ВИЧ-инфекции в 4 раза превышала долюэтих больных во 2 группе (19,3% и 4,0%; ОШ=3,8; p < 0,05) и в 3 раза – в 3 группебольных (19,3% и 5,3%; ОШ=2,87; p < 0,05).Генерализация туберкулезного процесса зависела от стадии ВИЧинфекции и от степени снижения CD4+-лимфоцитов в периферической крови,поскольку стадия вторичных заболеваний связанна с истощением популяцииCD4+-лимфоцитов.

По нашим данным, более чем в половине случаев (59,0%)туберкулез выявляли на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В). Стадии ВИЧинфекции были связаны с возрастом больных (длительность течения ВИЧинфекции). В раннем возрасте (0-2 года) туберкулез в половине случаев (51,0%)выявляли на ранних стадиях (2В, 3, 4А) и в половине (49,0%) - на поздних стадияхВИЧ-инфекции. В возрасте 3-6 лет доля больных туберкулезом на позднихстадиях ВИЧ-инфекции составляла две трети случаев (61,2%; ОШ=2,12; p < 0,05),в возрасте 7-14 лет – почти три четверти случаев (72,4%; ОШ=2,97; p < 0,05).На поздних стадиях ВИЧ-инфекции чаще, чем на ранних стадиях,диагностировали ПТК (22,4% и 13,2%; ОШ=4,4; p < 0,05) и диссеминированныйили генерализованный туберкулез (27,5% и 7,3%; ОШ=18,69; p < 0,01).Туберкулез ВГЛУ чаще диагностировали на ранних стадиях ВИЧ-инфекции(75,0% и 44,9%; ОШ=1,3; 95% ДИ 0,9-3,7).

В целом, на поздних стадиях ВИЧ16инфекции у каждого третьего пациента (27,5%) выявляли диссеминированныйилигенерализованныйтуберкулез.НапозднихстадияхВИЧ-инфекциитуберкулезный процесс чаще, чем на ранних стадиях, выявляли в фазепрогрессирования: в фазе распада в 7,6% против 3,0% случаев (ОШ=2,6; p < 0,05),в фазе обсеменения (без диссеминированных процессов) - в 22,8% против 4,5%случаев(ОШ=6,2;p < 0,05).РеженапозднихстадияхВИЧ-инфекциитуберкулезный процесс выявляли в фазе уплотнения и кальцинации (4,4% и15,2%, ОШ=0,25; p < 0,05).

Однако у больных с диссеминированными процессамирентгенологически визуализировались кальцинаты в ВГЛУ в 15,6% случаев, чтосвидетельствует о перенесенном ранее туберкулезе (клиническое спонтанноеизлечение) и рецидиве его на фоне поздних стадий ВИЧ-инфекции. Осложненноетечение процесса у больных туберкулезом органов дыхания в двух третяхрегистрировали на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и в одной трети - на раннихстадиях (68,3% и 31,7%, ОШ=4,86; p < 0,05).Таким образом, клинико-рентгенологические особенности проявленийтуберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей в большей степени присущи больнымс поздними стадиями ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция на ранних стадияхпрактически не влияла на течение туберкулезного процесса - в структуреклинических форм преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов(75,0%), как и у детей без ВИЧ-инфекции.Тяжесть и распространенность туберкулезного процесса зависели отстепени угнетения иммунного статуса больного.Дляоценкистепенииммуносупрессииудетейиспользовалииммунологические стадии ВИЧ-инфекции (таблица 1) в соответствии с числоми долей CD4 - лимфоцитов у детей разного возраста (пересмотреннаяклассификация 1994 года*).17Таблица 1Классификация ВИЧ-инфекции у детей: иммунологические стадии ВИЧинфекции в соответствии с числом и долей CD4 - лимфоцитов у детей разноговозраста< 12 месяцевCD4ВозрастИммунологическаястадияабс.

число1-5 летCD4%абс. число6 лет и старшеCD4%абс. число%Стадия 1:Иммунодефицитотсутствует> 1500> 25%> 1000> 25%> 500> 25Стадия 2:Умеренныйиммунодефицит750 - 149915 - 24500 - 99915 - 24200 - 49915 - 24Стадия 3:Тяжелыйиммунодефицит< 750< 15< 500< 15%< 200< 15%*Источник: CDC. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virusinfection in children less than 13 years of age.

MMWR 1994; 43 (No. RR-12): p. 1-10В нашем исследовании иммунодефицит был выявлен у 51,2% больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В большинстве своем снижениеCD4 - лимфоцитов наблюдали на поздних стадиях ВИЧ-инфекции - в 71,4%случаев (ОШ=8,86; p < 0,05). У каждого третьего больного (32,9%) выявлялитяжелый иммунодефицит. Доля больных с наличием иммунодефицита нарастала свозрастом: у детей в возрасте старше 5 лет снижение CD4-клеток наблюдалось в61% случаев, тогда как в возрасте до 5 лет - в 46,5% (ОШ=3,6; p < 0,05). По меревыраженности снижения CD4-лимфоцитов уменьшалась доля больных сограниченными процессами и нарастала доля больных с распространеннымипроцессами (рис. 2).При количестве CD4 более 500 клеток/мкл или более 25% у больныхвыявляли туберкулез ВГЛУ - в 81,5% случаев; при CD4 менее 500 клеток/мкл илименее 25% - менее чем в половине случаев выявляли туберкулез ВГЛУ (40%), вчетверти случаев ПТК и диссеминированный туберкулез (25,5% и 23,4%,18соответственно); при CD4 менее 200 клеток/мкл или менее 15% в 50% случаеввыявляли диссеминированный или генерализованный туберкулез, в 21% - ПТК илишь в 15,8% случаев - туберкулез ВГЛУ..Рис.2.Структура клинических форм туберкулеза в зависимости от числа CD4лимфоцитовДиссеминированный или генерализованный туберкулез у больных ВИЧинфекцией в 20 раз чаще диагностировали при тяжелом иммунодефиците и в 9,4раза - при умеренном иммунодефиците, чем при отсутствии иммунодефицита(ОШ=41,8; ОШ=13,1; p < 0,01).Установлено, что риск развития диссеминированных и генерализованныхпроцессов повышается у больных ВИЧ-инфекцией детей в возрасте старше трехлет; при количестве СD4 - лимфоцитов менее 350 клеток/мкл или менее 20%(средний возраст детей с диссеминированным туберкулезом составил 4,7 ± 2,1г.;среднее значение CD4 - лимфоцитов в периферической крови на моментвыявления заболевания составило 344,7 ± 226 клеток/мкл или 16,1% ± 4,9%,медиана = 278 клеток/мкл).

Кроме того, только при снижении CD4 менее 200клеток/мкл выявляли генерализованный микобактериоз (в двух случаях).Следовательно, диссеминированный и генерализованный туберкулез притечении ВИЧ-инфекции более года следует рассматривать как свидетельствопоздних стадий ВИЧ-инфекции и выраженного иммунодефицита. Туберкулез на19ранних стадиях ВИЧ-инфекции (как правило, ограниченный) является следствиемнахождения ребенка в очаге инфекции и не отражает факт прогрессированияВИЧ-инфекции.На тяжесть туберкулезного процесса оказывало влияние и позднеевыявление заболевания. Более чем в половине случаев (53,0%) туберкулез у детейс ВИЧ-инфекцией выявляли по жалобам (по обращаемости) в отличие от детейбез ВИЧ-инфекции (22,6%, 25,6% - во 2 и 3 группах; р < 0,01).

Как следствие,ограниченные процессы реже чем распространенные выявляли при обращении сжалобами, 17,0% и 67,2% (р < 0,01). При обращении за медицинской помощьючаще всего наблюдали такие симптомы, как астенический (73,8%), кашель,продолжающийся более двух недель без улучшения на фоне неспецифическойтерапии (66,3%), потеря массы тела (53,4%), повышение температуры тела(40,0%). Риск развития туберкулеза у детей, больных ВИЧ-инфекцией, достоверновыше на первом году инфицирования, в отличие от детей без ВИЧ-инфекции (2 и3 группы): более чем у половины детей туберкулез был выявлен в периодпервичного инфицирования (57,1%, 36,5% и 34,0%, соответственно; р < 0,01).