Автореферат (Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика)), страница 6

Azzopardi et al., 2009], вероятно,препятствует выработке полноценного иммунного ответа на введение БЦЖ-М уВИЧ-инфицированных детей.31Влияние вакцины БЦЖ-М на течение ВИЧ-инфекции не выявлено.Значения CD4 - лимфоцитов и ВН в течение 3-6 месяцев до и после вакцинацииБЦЖ не менялись: ВН была ниже порога чувствительности теста во всех случаях;уровень CD4 - лимфоцитов соответствовал возрастной физиологической норме,как в процентном соотношении, так и в абсолютных числах. Среднее значениеCD4 до вакцинации составляло 913,25 ± 131,1клеток/мкл (30,6%), медиана = 883клеток/мкл; после вакцинации – 884,38 ± 98,3 клеток/мкл (30,4%), медиана =882клеток/мкл.Общие реакции на введение БЦЖ не наблюдались (из анамнеза).У одного ребенка, привитого БЦЖ-М в возрасте 1,5 лет после снятиядиагнозаВИЧ-инфекции,былозарегистрированоосложнениеввидегенерализованной БЦЖ - инфекции с манифестацией тяжелого иммунодефицитаи высокой вирусной нагрузки.Таким образом, собственные исследования показали: вакцинация БЦЖбезопасна и эффективна у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией, но неинфицированных ВИЧ, что предполагает вакцинацию таких детей в ранние сроки(в период новорожденности).

Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей нецелесообразна,посколькуБЦЖнеобладаетвысокойклиническойииммунологической эффективностью и может вызывать в отдельных случаяхгенерализованную БЦЖ - инфекцию.АРВТ может быть одним из методов профилактики развития туберкулеза,по крайней мере, диссеминированных его форм, у детей с ВИЧ-инфекцией.Важным методом профилактики туберкулеза в группах риска являетсяпревентивная химиотерапия или химиопрофилактика (ХП).

Судя по даннымотчетных форм, в настоящее время профилактическое лечение детям, больнымВИЧ-инфекцией, проводится неоправданно редко. Так, детям в возрасте 0-14 лет,состоящих на учете по ВИЧ-инфекции к 2012году, ХП туберкулеза проведена в2,8% случаев, при этом доля больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (4Б,4В, 5) составила 12,3% (отчетная форма № 61).32Всоответствиеспоставленнойзадачейнамипроведенанализэффективности проведенного превентивного лечения латентной туберкулезнойинфекции и химиопрофилактики туберкулеза у детей, рожденных от больныхВИЧ-инфекциейженщин,заболевшихвпоследствиитуберкулезом.Противотуберкулезное профилактическое лечение было проведено в 31,1%случае.

В целом, у ВИЧ-инфицированных детей, получивших превентивноепротивотуберкулезное лечение, заболевание реже выявляли по обращаемости: в26,9% случаев против 56,6% среди не получавших превентивного лечения(ОШ=0,65; р < 0,05), в 8,0% против 32,2% случаев у детей с перинатальнымконтактом по ВИЧ-инфекции (ОШ=0,41; р < 0,05).

Вероятно, этот факт связан стем, что дети, получавшие профилактическое лечение, состояли на учете уфтизиатра, поскольку при отсутствии профилактического лечения туберкулезвыявляли по обращаемости к врачу с жалобами у каждого второго ребенка (в56,6%) с ВИЧ-инфекцией и каждого третьего (32,2%) – с перинатальнымконтактом по ВИЧ-инфекции.При отсутствии превентивного лечения чаще наблюдалось осложненноетечение туберкулеза: 31,7% против 25,0%, особенно у детей с ВИЧ-инфекцией30,1%против19,3%;(ОШ=8,39;р < 0,05).Диссеминированныеигенерализованные процессы достоверно чаще выявляли также при условииотсутствия ХП: 17,6% и 4,7% (ОШ=4,65; р < 0,05). Туберкулезный процесс в фазеобратного развития (уплотнения и кальцинации), напротив, при отсутствии ХПвыявляли в 2 раза реже, чем при ее проведении: 16,2% и 39% (ОШ=3,42; р < 0,05).Что свидетельствует не только о позднем выявлении туберкулеза, но и о том, чтопроведение профилактического лечения нивелирует остроту процесса.Профилактическое лечение, проводимое без контроля со сторонымедицинских работников в амбулаторных условиях (86,4%), преимущественноодним противотуберкулезным препаратом (68,8%) в течение 3 месяцев (96,8%),не всегда оказывалось эффективным: с давностью проведенной ХП не болееодного-двух лет заболели туберкулезом 76,9% детей с ВИЧ-инфекцией и 89,5%детей, наблюдавшихся по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией; в 11,5%33случаевудетейсВИЧ-инфекцией,получившихХП,развилсядиссеминированный туберкулез.Как было показано выше, диссеминированные и генерализованныепроцессы развиваются преимущественно у лиц с тяжелым иммунодефицитом.Доля детей с тяжелым иммунодефицитом была наибольшей среди детей ввозрасте 7-14лет, однако эти дети реже всего получали профилактическоепротивотуберкулезное лечение – в 23,1% случаев.

Кроме того, дети раннеговозраста, рожденные больными ВИЧ-инфекцией женщинами, относящиеся кгруппе риска по туберкулезу: отсутствие вакцинации БЦЖ (60-84%), нахождениев очаге инфекции (66% - 90,7%), превентивное противотуберкулезное лечениеполучали лишь в каждом четвертом случае, хотя в целом, среди заболевшихтуберкулезом детей, ранее превентивное лечение получал каждый третий (39,2%)ребенок.Нужно отметить тот факт, что более половины детей (66,2%), заболевшихтуберкулезом и не получавших профилактическое лечение, нуждались в егопроведении. Основной причиной (53%) не проведения последнего являлосьотсутствие наблюдения у фтизиатра; отказ родителей от ХП составил 13,2%.Следовательно,существуетнеобходимостьпересмотраподходакпроведению профилактического противотуберкулезного лечения, что являетсяпринципиально важным для детей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции симмунодефицитом при отрицательных диагностических иммунологическихпробах.Крометогонеобходимкомплексмероприятий,направленныхнапредупреждение заболевания туберкулезом детей, рожденных от больных ВИЧинфекцией матерей:- на 1-м этапе: профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку,обследование членов семьи и будущего окружения ребенка на туберкулез;- на 2-м этапе: регулярное наблюдение врача - инфекциониста, вакцинацияБЦЖ (в ранние сроки), проба Манту с 2 ТЕ и наблюдение фтизиатра каждые 6месяцев;34- на 3-м этапе: профилактическое противотуберкулезное лечение с учетомвсех факторов риска развития туберкулеза, включая иммунодефицит.Принимая во внимание существующие режимы превентивной терапиилатентной туберкулезной инфекции у детей [Лечение детей и подростков слатентной туберкулёзной инфекцией // Новая медицинская технология №ФС2007/137, 2008] и данные собственных исследований, приходим к заключению,что эффективному профилактическому противотуберкулезному лечению должныпредшествовать следующие принципы ее организации и проведения:– перед назначением превентивного лечения (ХП) необходимо проводитьтщательное обследованиебольных ВИЧ-инфекцией детей с применениемсовременных технологий, таких как компьютерная томография;– при отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях ВИЧ-инфекциипревентивная химиотерапия проводится по общепринятым принципам, однакопри установления состояния первичного инфицирования, профилактическоепротивотуберкулезное лечение необходимо назначать независимо от результатапробы с ДИАСКИНТЕСТОМ® (туберкулез у детей с ВИЧ-инфекцией более чем вполовине случаев, развивается на фоне первичного инфицирования МБТ);– при снижении CD4-Т-лимфоцитов профилактическое лечение должнобыть индивидуальным, с учетом степени иммуносупрессии.Длительность проведения профилактического противотуберкулезноголечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев.

Приглубоком поражении иммунной системы курс ХП может быть отменен только приэффекте от антиретровирусной терапии: снижения вирусной нагрузки и подъемауровня CD4 - лимфоцитов более 350 клеток/мкл или более 20%, но не менее 6месяцев.Другой важный аспект сочетанной патологии ВИЧ-инфекция / туберкулез- лечение таких больных.Как показали наши исследования, стандартные режимы химиотерапии(ХТ) больных туберкулезом, регламентированные приказом МЗ РФ от 21.03.2003№ 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ», не во35всех случаях могут применяться у детей, больным туберкулезом, сочетанным сВИЧ-инфекцией.

Причиной тому является одновременное лечение туберкулеза иВИЧ-инфекции, которое осложняется лекарственными взаимодействиями иклиническими проявлениями ВИЧ-инфекции.Так, первый стандартный режим ХТ с включением рифампицина илирифабутина получали четверть больных (24,1%), Режимы 4-й (5,7%) и 2Б (8,0%)получали менее 14% пациентов, у четверти больных (26,6%) режим былопределен, как индивидуальный.