Автореферат (Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика)), страница 2

И.М. Сеченова организована госпитализация детей больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в возрасте 3-14 лет с цельюдиагностики и лечения заболевания.Материалы диссертации использованы при разработке Федеральныхклинических рекомендаций: 1) по диагностике и лечению туберкулеза у больных8ВИЧ-инфекцией, 2014г; 2) по диагностике и лечению латентной туберкулезнойинфекции у детей 2015г.Полученпатентнаизобретение№ 2473346:«Способлечениялекарственно-индуцированного поражения печени у детей, больных туберкулезомлегких», 2013г.ПубликацииПо материалам диссертации опубликовано 64 научные работы, из них 19статей в изданиях, включенных ВАК при Минобрнауки России в Переченьрецензируемыхпослевузовскогонаучныхизданий;профессионального1учебноеобразованияпособиеврачей,дляоднасистемыглававмонографии, пять клинических рекомендаций, 1 патент на изобретение.Апробация диссертацииОсновные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 научнопрактических мероприятиях различного уровня, основные из них:VIIIРоссийский съезд фтизиатров (Москва, 2007); научно-практическая конференцияс международным участием «Туберкулез у детей и подростков» (Москва, 2009);научно-практическаяконференция«Актуальныепроблемытуберкулеза,сочетанного с ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2010); XX Национальный Конгресс поболезням органов дыхания (Москва, 2010); IX Российский съезд фтизиатров(Москва, 2011); II Балканский междисциплинарный медицинский форум(Болгария,2011);научно-практическаяконференция«Совершенствованиемедицинской помощи больным туберкулезом (Санкт-Петербург, 2011); научнопрактическая конференция «Междисциплинарные аспекты дифференциальнойдиагностики и лечения больных туберкулезом» (Москва, 2012); I КонгрессНациональной Ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 2012); IV научнопрактическая конференция с международным участием «Актуальные проблемытуберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» (Москва, 2012); Генеральная АссамблеяМедицинскойАссоциацииБалканскихиПричерноморскихстран9«Мультидисциплинарный подход к лечению заболеваний» (Болгария, 2012);научно-практическая конференция с международным участием «Актуальныевопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей иподростков» (Москва, 2013); XX Конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2013.);XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания (Казань, 2013);научно-практическая конференция с международным участием «Актуальныевопросы туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2013); научно-практическаяконференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики,диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (Москва, 2014);научно-практическая конференция с международным участием «Туберкулез иВИЧ-инфекция - угроза двойной эпидемии» (Москва, 2014); 45th WorldConference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and LungDisease (The Union), (Barselona, Ispania, 2014).Апробация диссертации состоялась 12 ноября 2014г на заседанииНаучного совета НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им.

И.М.СеченоваЛичный вклад автораАвтором самостоятельно разработан план, определены цель и задачиисследования; Основные этапы диссертационной работы (библиографическийпоиск, анализ статистических данных за 2009-2012 гг., сбор, обработка, анализ иобобщение клинического материала) выполнены лично соискателем. Поинициативе автора организована госпитализация больных ВИЧ-инфекцией детейв детско-подростковое отделение НИИ фтизиопульмонологии, автором личнобыликонсультированыдетисВИЧ-инфекцией,направленныенагоспитализацию, с определением тактики диагностики и лечения.

Соискателемлично сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют шифрам и формуламспециальности: 14.01.16 - фтизиатрия. Результаты проведенного исследованиясоответствуют пунктам 2, 4 области исследования паспорта специальности«Фтизиатрия».10Объем и структура диссертацииДиссертация содержит введение, обзор литературы, характеристикуматериалов и методов исследования, результаты собственных исследований (6глав), их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы.Работа изложена на 349 страницах, содержит 88 таблиц, 50 рисунков, дваклиническихпримера.Списоклитературывключает160источниковотечественных и 167 - зарубежных авторов.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫОбъект, материалы и методы исследованияОбъектом исследования являлась медицинская документация детей,больных туберкулезом, в том числе рожденных больными ВИЧ-инфекциейженщинами; а также детей, вакцинированных против туберкулеза, рожденных отженщин, больных ВИЧ-инфекцией, и негативных по ВИЧ-инфекции.Для изучения распространенности туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией,средидетей0-14летвРоссии,проведенанализформгосударственного статистического наблюдения (ГСН) № 33 «Сведения о больныхтуберкулезом», № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» зачетыре года (2009-2012 гг.).Больных туберкулезом было 358 человек, которых для решенияпоставленных задач условно разделили на 3 группы: 1-я группа – больныетуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией - 166 пациентов; 2-я группа –больные туберкулезом с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (рожденыот больных ВИЧ-инфекцией женщин, но не инфицированы ВИЧ) – 97 человек; 3я группа - больные туберкулезом из общей популяции (находились на лечении вдетском отделении НИИ фтизиопульмонологии) - 95 человек.Доля детей в возрасте 0-2 года составила 32,7%, в возрасте 3-6 лет – 43,8%и в возрасте 7-14 лет – 23,5%.

Мальчиков было 49,2%, девочек 50,8%Соотношение заболевших туберкулезом детей по полу в группах исследования,11существенно не различалось: мальчики составляли 51,8%, 48,5%, 45,3%,соответственно в 1, 2 и 3 группах. Прослеживались возрастные отличия. В 1группе преобладали дети в возрасте 3-6 лет (48,2%), во 2 группе - в возрасте 0-2года (55,8%), в 3 группе – в возрасте 7-14 лет (55,7%). Разница в возрастеобусловлена рядом причин.

По результатам анализа литературных и собственныхданных, самая высокая распространенность ВИЧ-инфекции наблюдается у детей ввозрасте от 0 до 7 лет, поэтому, заболевших туберкулезом детей больше всего вэтом возрасте: их доля составила 82,6% среди всех больных туберкулезом. Во 2группе доля больных туберкулезом в возрасте от 0 до 7 лет составила 98%,(медиана - 4,5 года). Данную группу представляли дети, которые состояли научете по поводу перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, в возрасте 2-х летих обычно снимают с учета как здоровых детей (неинфицированных ВИЧ).

Чемстарше ребенок, тем реже упоминается в медицинских документах о ВИЧинфекции у матери. В 3 группе больных примерно, в равных долях было детей ввозрасте до 7 лет (44,3%) и 7-14 лет (55,7%.).Таким образом, исходя из объективных условий, группы детей больныхтуберкулезом, не могли быть абсолютно идентичны по возрасту.Тем не менее, среди клинических форм туберкулеза у детей в возрасте до12 лет во всех исследуемых группах преобладал туберкулез внутригрудныхлимфатических узлов (ВГЛУ).

В возрасте 12-14 лет в 3 группе больныхдиагностировали вторичные формы туберкулеза (очаговый и инфильтративный),тогда как в 1 группе в этом возрасте выявляли первичные формы туберкулеза илидиссеминированный (генерализованный) туберкулез, что можно считать одной изособенностей течения туберкулезного процесса у детей с ВИЧ-инфекцией.Эффективность и безопасность БЦЖ вакцинации изучена у 376 детей; у131 ребенка был установлен диагноз ВИЧ-инфекции, перинатальный контакт поВИЧ-инфекции установлен у 141 человека; 104 ребенка были рожденыженщинами с ВИЧ - негативным статусом.12Статистический анализ полученных результатовОбработка материала проводилась с использованием программы MicrosoftOfficeWord,Excelнепараметрической2007сстатистики.применениемДляметодовчисловыхпараметрической(количественных)иданныхиспользовали статистические критерии: среднее арифметическое значение и егостандартное отклонение (М±m); 95% доверительный интервал (ДИ) для разницысредних.

Для качественных данных использовали статистические критерии: доли(%), 95% ДИ; критерии χ2 (Хи-квадрат) для двух независимых групп, отношениешансов (ОШ), 95% ДИ для отношения шансов. Нулевая гипотеза об отсутствииразличий отвергалась при значении уровня значимости p < 0,05.ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯЕжегодно (ф. № 61) в Российской Федерации регистрируют от 720 до 800впервые выявленных детей 0-14 лет, больных ВИЧ-инфекцией, из которых почти90% – дети в возрасте 0-7 лет.

Показатель регистрируемой заболеваемости ВИЧинфекцией среди детей (на 100 тыс. детского населения) возрос за последниегоды (2005-2012 гг.) на 28% (с 2,6 до 3,6%; 95% ДИ 3,2% - 3,7%). Доля больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, среди детей пока не так велика (в2012 г.): среди контингентов, состоявших на учете по поводу ВИЧ-инфекции,доля больных туберкулезом составила 1,6%; среди контингентов больныхтуберкулезом доля ВИЧ-инфицированных составила 2,4% (2,1% – в 2009 г.).Однако заболеваемость туберкулезом детей с ВИЧ-инфекцией в десятки раз (в 37раз в 2012 г.) превышает показатель заболеваемости детей без ВИЧ-инфекции: в2012 году показатель заболеваемости среди первых составил 608 на 100 тыс.детей с ВИЧ-инфекцией, а показатель заболеваемости детей в среднем по России 16,6 на 100 тыс.

населения 0-14 лет. Нужно отметить, анализ данных федеральныхотчетных форм (ф. № 61, № 33) показывает, что распространение сочетаннойинфекции в территориях Российской Федерации среди детей в значительнойстепени неравномерно. Наибольшая доля больных ВИЧ-инфекцией среди детей,состоящих на учете по поводу туберкулеза, наблюдается в Уральском13федеральном округе (5,1%).