Автореферат (Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика)), страница 5

Во всехслучаях преобладали очаги с бациллярными больными туберкулёзом (68%, 66,3%,65,2%, соответственно, в 1, 2 и 3 группах). Преимущественно источникоминфекции являлись близкие родственники - в 80%-90% случаев. Следуетотметить: у детей с ВИЧ-инфекцией источником заражения МБТ достоверно чащеслужили их матери - в 36,0% случаев (28,1% - во 2 и 17,4% - в 3 группе).

Этотфакт важен в плане приоритетного обследования на туберкулез лиц из окруженияребенкасВИЧ-инфекцией.Крометого,дети,рожденныеотВИЧ26инфицированных женщин (1 и 2 группы), чаще находились в очагах,образованных умершими от туберкулеза больными, чем дети, рожденные отженщин без ВИЧ-инфекции (3 группа) – в 22%, 23,6%, 11,6% случаевсоответственно (p < 0,01). Это свидетельствует о позднем выявлении туберкулезау взрослых больных ВИЧ-инфекцией (в 10% случаев туберкулез у родителейвыявлен при обследовании в связи с заболеванием ребенка).К факторам риска развития туберкулеза можно отнести позднее выявлениеВИЧ-инфекции.

В 28,8% случаев ВИЧ-инфекция была выявлена по клиническимпроявлениям заболевания, впоследствии расцененного как туберкулез. В этомслучае сама ВИЧ-инфекция является фактором риска развития туберкулеза нафонесниженногоиммунитета.Так,убольныхсдиссеминированнымтуберкулезом в 40,6% случаев контакт не был установлен, но более чем уполовины больных выявляли тяжелый иммунодефицит (CD4 < 200клеток/мклили < 15%).Анализ факторов риска развития туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейпоказал необходимость пересмотра некоторых подходов к наблюдению за детьми,больнымиВИЧ-инфекцией,проведениясрединихкачественныхпрофилактических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции, приналичии иммунодефицита с целью предупреждения заболевания туберкулезом,либо своевременного его выявления.Одним из важных профилактических мероприятий по снижению у детейзаболеваемости и смертности от прогрессирующих форм туберкулеза являетсявакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ.

До 2011 года наличие ВИЧинфекции у матери являлось противопоказанием для проведенияБЦЖноворожденным. Поэтому вакцинировали в родильном доме детей, рожденных от,больных ВИЧ-инфекцией женщин, чаще всего случайно, при отсутствии сведенийо ВИЧ-статусе рожениц.В нашем исследовании среди детей, больных туберкулезом, рожденных отженщин с ВИЧ-инфекцией, вакцинированных вакциной БЦЖ или БЦЖ-Моказалось 60 человек (29,1%).

Доля вакцинированных детей с ВИЧ-инфекцией27составила 41%, с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции - 15,5%. Можнопредположить, что ВИЧ-инфицированные женщины, дети которых родились сВИЧ - инфекцией, реже наблюдались по беременности и чаще поступали вродильное отделение без установления ВИЧ-статуса.Наши данные подтвердили клиническую эффективность вакцины БЦЖ(БЦЖ-М) у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (2 группа): увакцинированных детей, в отличие от не привитых БЦЖ (БЦЖ-М), не быловыявлено случаев диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита,риск развития которых значительно выше у детей раннего возраста (0-2 года) всравнении с детьми старше двух лет (ОШ=3,08; р < 0,05); вакцинация БЦЖ (БЦЖМ) снижала в 4 раза риск заболевания туберкулезом детей раннего возраста(ОШ=4,07; р < 0,05), а также предполагала более благоприятное (не осложненное)течение туберкулезного процесса по сравнению с детьми, не вакцинированнымипротив туберкулеза (86,6% и 61%; ОШ=1,83; 95% ДИ 0,9 - 4,6).В тоже время вакцина БЦЖ (БЦЖ - М) у ВИЧ-инфицированных детей (1группа больных) не обладала выраженной клинической эффективностью (рис.

7.а): доля больных с диссеминированными и генерализованными (включаяменингит) процессами среди вакцинированных и не вакцинированных достовернонеразличалась(28,9%и20,3%;р> 0,05);содинаковойчастотойдиссеминированный туберкулез развивался у детей вакцинированных и невакцинированных БЦЖ (БЦЖ - М) в раннем возрасте - в 4,4% и 4,7% случаев(р > 0,05).Можнотуберкулезнойговоритьвакциныулишьдетейобумеренномраннегоклиническомвозрастаприэффектеотсутствиииммунодефицита: частота осложнений первичного туберкулеза была ниже увакцинированных детей - 6,7% против 17,2% среди не вакцинированных детей(ОШ=0,32; 95% ДИ 0,2 - 0,55).При исследовании формирования специфического иммунитета в ответ навведение вакцины БЦЖ (БЦЖ - М) у детей, рожденных от больных ВИЧинфекцией женщин, для оценки напряженности поствакцинного процесса мыиспользовали традиционные критерии: наличие рубчика в месте введения28туберкулезной вакцины и положительной реакции на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л.Безопасностьвакцинацииоценивалиповозникновениюобщихреакций(повышение температуры тела выше 38°C, появление симптомов интоксикации) иосложнений в ответ на введение БЦЖ (БЦЖ-М).Состояние индуцированного БЦЖ (БЦЖ-М) иммунитета и безопасностьвакцинации изучены у 376 детей.

Из них: 131 ребенок с установленнымдиагнозом ВИЧ-инфекции (1 группа); 141ребенок с перинатальным контактом поВИЧ-инфекции (2 группа); 104 ребенка, рожденные женщинами с ВИЧ негативным статусом (3 группа).В целом из 376 детей в условиях родильного дома были привиты 37,5%, ввозрасте до 18 месяцев - 43,4% , до 2-х лет - 2,9% и старше 2-х лет -15,9% детей. Вродильном доме были привиты практически все дети 3 группы (90,4%).Общие реакции на введение БЦЖ (БЦЖ-М) не наблюдались (из анамнеза).Анализ иммунологической эффективности БЦЖ (БЦЖ-М) (рис.7.б)показал: рубчик в месте введения вакцины регистрировали практически у всехдетей: в 3 группе - в 83% случаев, во 2 группе - в 77,5%, в 1 группе - 76,9%случаев (p > 0,05).%ОШ=0,32;ДИ 0,2-0,55Р=0,055035,937,5403028,926,722,320,3 p> 0,0520100вакцинированныезаболели 0-2 гневакцинированныеослож.

течениедисем. ТБРис. 7. а. Клиническая эффективность БЦЖ (БЦЖ-М) у детей с ВИЧ-инфекцией.29%10083,080,077,58076,9716029,740200здоровыеконтакт по ВИЧрубчикбольные ВИЧинфекцией(+) МантуРис. 7. б. Иммунологическая эффективность БЦЖ (БЦЖ-М) у детей с ВИЧинфекцией.Результаты туберкулиновых проб Манту с 2ТЕ ППД-Л были различны: удетей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, но неинфицированных ВИЧ(2 группа), частота положительных реакций достоверно не отличалась от частотытаковых у детей 3 группы: 71% и 80% соответственно (p > 0,05). У ВИЧинфицированных детей положительную реакцию на пробу Манту с 2ТЕрегистрировали лишь в трети случаев (29,7%), это в 2,7 реже, чем в 3 группе и в2,5 раза - чем в группе детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции(р < 0,01).Таким образом, анализ иммунологической эффективности вакцинацииБЦЖ (БЦЖ-М) детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, позволяетутверждать, что ВИЧ-статус матери, при отсутствии инфицирования ВИЧребенка, не оказывает супрессивного влияния на формирование поствакцинногоБЦЖ иммунитета.

В то же время, дети, инфицированные ВИЧ, несмотря наспособность В-лимфоцитов продуцировать антитела (у 29,7% реакция навведениетуберкулинаположительная),неспособнынаформированиеспецифического иммунного ответа на том же уровне, что дети без ВИЧинфекции. Формирование рубчика происходит за счет воспалительных измененийв коже, связанных с введением взвеси живой культуры микобактерий (вакцинного30штамма) и его наличие не может служить критерием эффективности вакцинацииБЦЖ (БЦЖ-М) у детей с ВИЧ-инфекцией.Анализ иммунологической эффективности вакцинации БЦЖ-М у детей сустановленным диагнозом ВИЧ-инфекции, целенаправленно вакцинированных вразличные возрастные сроки (условно группы «А» и «Б»), показал.

Среднийвозраст (M ± m) установления ВИЧ-инфекции детям в группах не различался: вгруппе «А» составил 6,8 ± 2 ,9 мес., в группе «Б» - 7,3 ± 3,8 мес. Различны былисроки введения вакцины БЦЖ (M ± m): в группе «А» дети были вакцинированы ввозрасте до двух лет (18,4 ± 5,7 мес.), в группе «Б» – в возрасте 4-11 лет (7,7 ±1,5 лет). Дети группы «Б» были привиты на фоне проводимой АРВТ в течениенескольких лет, среднее значение (M ± m) составило 3,4 ± 2,0 года, тогда как вгруппе «А» дети АРВТ до вакцинации БЦЖ не получали. Иммунный статус поколичеству CD4 - лимфоцитов до вакцинации у всех детей был относительнонормальным: среднее значение (M ± m) CD4 в группе «А» составило 1483 ± 484клеток/мкл или более 25% , в группе «Б» - 913,25 ± 131,10 клеток/мкл или более25%; вирусная нагрузка (ВН) была ниже порога чувствительности теста (неопределялась).Установлено: различий в группах по частоте формирования рубчика вместе введения БЦЖ-М не было (83,3% и 91,7%; p > 0,05).

Существенноразличались результаты реакции на пробу Манту с 2 ТЕ: в группе «А»положительная реакция на туберкулин через год выявлена у 38,9% детей.Чувствительность к туберкулину была умеренной: среднее значение размерапапулы (в диаметре) составил 6,3±0,7 мм. В группе «Б» положительных реакцийне зафиксировано, отмечены только сомнительные реакции (папула от 2 до 4 мм)у 20% детей.На основании полученных данных можно предположить, что длительнопроводимая АРВТ, которая играет положительную роль в снижении рискаразвития генерализованной БЦЖ - инфекции [P.