Автореферат (Туберкулез у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика)), страница 4

Вэтойсвязиможнопредположить,чтонабыстроепрогрессированиетуберкулезного процесса, с одной стороны, оказывает влияние ВИЧ-инфекция, сдругой - частая анергия к туберкулину приводит к позднему выявлениютуберкулеза (по нашим данным диагноз туберкулеза при наличии клиническихпроявлений устанавливали в срок от трех недель до 11 месяцев).Затрудняет раннее выявление туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейанергия на туберкулин. По нашим данным, у трети (35,2%) больныхтуберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, регистрируется отрицательнаяреакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л.Чувствительность к туберкулину снижается по мере прогрессированияиммунодефицита (рис.

3). При CD4 более 500 клеток/мкл или более 25% частотаположительных реакций была близка (86,4%) к таковой у детей без ВИЧинфекции 1 и 2 группы (99%). При CD4 менее 500 клеток/мкл или менее 25%, ноболее 350клеток/мкл или более 20% положительные реакции на туберкулин20отмечали в половине случаев (57,2%). Частота отрицательных реакций нарасталапри CD4 менее 350клеток/мкл или менее 20% (66,6%; ОШ=12,7; р < 0,05) истановилась максимальной при CD4 менее 200 клеток/мкл или менее 15% (85,7%;ОШ=38,2; р < 0,05), т.е.

частота положительных реакций на туберкулин непревышала 33,4% и 14,3%, соответственно.Пробасаллергеномтуберкулезнымрекомбинантным(препаратДИАСКИНТЕСТ®), несмотря на ее высокую чувствительность и специфичность,также может быть методом диагностики «активной» туберкулезной инфекциитолько при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита, посколькучувствительность пробы снижается по мере снижения CD4 - клеток исопоставима с чувствительностью к туберкулину (рис.4). Доля отрицательныхреакций на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ® возрастала с 10,5% у детей сколичеством СD4 - лимфоцитов более 500 клеток/мкл или более 25% до 85,7% при количестве СD4 менее 350 клеток/мкл или менее 20% (ОШ=56,6; р < 0,05).При количестве СD4 - лимфоцитов менее 200 клеток/мкл или менее 15%положительных результатов на ДИАСКИНТЕСТ® не отмечали.86,485,766,664,857,242,835,233,413,6всегоCD4>500кл>25%14,3CD4<500кл<25%положительнаяCD4<350кл<20%CD4<200кл<15%1009080706050403020100%отрицательнаяРис.

3. Проба Манту с 2ТЕРис. 4. Проба с ДИАСКИНТЕСТОМ®.Следовательно, у детей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при количествеCD4 - лимфоцитов в периферической крови менее 350 в 1 мкл или менее 20%21указанныеиммунологическидиагностическиетестыявляютсязначимойролималоинформативными.Микробиологическаядиагностиканеиграетвустановлении диагноза туберкулезного процесса у детей, в том числе и ВИЧинфицированных, по причине отсутствия у них в большинстве случаевбактериовыделения(МБТобнаруженыу15,5%больныхтуберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией).Таким образом, при диагностике туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекциейнеобходимо учитывать стадию ВИЧ-инфекции и степень снижения лимфоцитовСD4 в периферической крови (рис.

5). При отсутствии иммунодефицита и жалобследует проводить традиционное обследование при подозрении на туберкулез сучетом иммунологических проб, как у детей без ВИЧ-инфекции.Нет иммунодефицитаПроба Манту+-ИммунодефицитОбзорнаярентгенограммаЕстьизмененияНетизмененийКлиническиесимптомыЕстьНетОбзорнаярентгенограммаЕстьизмененияНетизмененийКТДиаскинтест+Наблюдение1 раз в 6месяцевЕстьизмененияНетизмененийНаблюдение1 раз в 6месяцевХимиотерапияХимиопрофилактикаКТЕстьизмененияХимиотерапияНетизмененийХимиопрофилактикаРис. 5. Тактика выявления и диагностики туберкулеза у детей в зависимости ототсутствия или наличия иммунодефицита22При наличии иммунодефицита и отрицательной чувствительности ктуберкулину и аллергену туберкулезному рекомбинантному тактика выявления идиагностики туберкулеза должна основываться на наличии клинических ирентгенологических признаков заболевания с учетом анамнеза (контакт сбольным туберкулезом).

Применение диагностических иммунологических пробпри этом не исключается.Особенно затруднительна диагностика туберкулеза при количестве СD4 лимфоцитов менее 200 клеток/мкл (менее 15%), когда туберкулиновые пробыотрицательны у 90% больных, а вторичные заболевания ВИЧ-инфекции имеютсходные с туберкулезом клинические проявления. В этих случаях (приневозможности быстрого исключения туберкулезного процесса) необходимоназначение терапии ex juvantibus c продолжением диагностических мероприятий,включая морфологическую верификацию диагноза (по возможности).

Приотсутствии достоверных признаков туберкулезного процесса диагноз может бытьустановлен на основании положительной клинико-рентгенологической динамикина фоне пробной противотуберкулезной терапии.По нашим данным, вторичные заболевания и бактериальные инфекции(помимо туберкулеза) выявлены у 42,2% больных. Одной из причин столь частогоразвития вторичных инфекций могло быть позднее выявление ВИЧ-инфекции: вполовине случаев (49,9%) в возрасте двух и более лет и, как правило, поклиническим проявлениям заболевания. В этой связи АРВТ до выявлениятуберкулеза получали лишь 24,1% больных.

Отсутствие АРВТ приводило кснижению иммунитета. Так, среди заболевших туберкулезом детей, получавшихАРВТ, CD4 – лимфоциты были снижены в 42,8% случаев; тогда как у детей, неполучавших АРВТ - в 67,5% случаев (ОШ=2,77; p < 0,05).Основные вторичные заболевания ВИЧ-инфекции представлены нарисунке № 6.В структуре вторичных инфекций (заболеваний) ведущую роль игралимикозы. Среди микозов чаще всего встречался кандидоз (27,7%) в том числекандидоз слизистой полости рта – в 23,8%, желудочно-кишечного тракта23(висцеральный кандидоз) - в 3,9% случаев.

На долю кандидоза кожи приходилось21,8% случаев, других микозов - 4%.7,9%38,6%53,5%вирусные инфекциимикозыпаразитарные инфекцииРис. 6. Структура вторичных инфекций (заболеваний)Второе место в структуре вторичных заболеваний занимали вирусныеинфекции (38,6%). Среди вирусных инфекций преобладали заболевания,вызванные вирусом герпеса (10,8%) и цитомегаловирусом (ЦМВ - 10,9%). Назаболевания, этиологически связанные с вирусом Herpes zoster, приходилось 4%случаев. Клинические проявления ЦМВ - инфекции наблюдались у трех детей ибыли характерны для более длительного течения ВИЧ-инфекции (более 5 лет).Реже в структуре вторичных инфекций встречалась протозойная инфекция,которая составила 7,9% и была представлена токсоплазмозом и пневмоцистозом.Практически у каждого второго ребенка (в 45,2%) в анамнезе отмеченырецидивирующиебронхиты,гнойныеотиты,гайморитыисинуситы,коньюктивиты, реже бактериальные пневмонии.

Чаще бактериальные инфекциидиагностировали на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, чем на ранних стадиях (68%и 32%; p < 0,01).Кроме того, у части больных имели место клинические симптомы исиндромы, связанные по большей части с проявлениями ВИЧ-инфекции. Так долябольных с дефицитом массы тела, вплоть до кахексии, составила 13,3% (22ребенка), причем гипотрофия была характерным симптомом детей с позднимистадиями ВИЧ-инфекции (у 17 из 22 детей, ОШ=12,5; p< 0,05). Гипотрофия часто24сочеталась с симптомами дисбиоза (неустойчивость или задержки стула,увеличение его кратности), в некоторых случаях упорной диареи, которые такженаблюдали чаще на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (76,0% и 24,0%; ОШ=10,5;p< 0,05). У 32,0% больных выявляли гематологический синдром в видевыраженнойанемии,лейкопении,тромбоцитопении,вплотьдотромбоцитопенической пурпуры, что отчасти влияло на выбор режимахимиотерапии при туберкулезе.

В 6,0% случаев у пациентов диагностироваливирусный гепатит (В, С).Самым ранним и распространенным клиническим признаком ВИЧинфекции была персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ) - у79,5% больных.Чем старше были дети, тем чаще у них выявляли клинические проявленияВИЧ-инфекции: среди детей в возрасте 0-2 года – в 54,4% случаев, в возрасте 3-6лет – в 60%, в возрасте 7-14 лет – в 89,7% случаев (ОШ=1,4; ОШ=8,0; p < 0,05).Таким образом, наши исследования показали, что тяжелое течениетуберкулезного процесса связано с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (4Б, 4В)при количествеCD4-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл или менее 20%, длякоторых характерно наличие выраженных клинических симптомов и синдромов,вторичных инфекций, что необходимо учитывать при диагностике туберкулеза илечении больных с сочетанной патологией.Особого обсуждения, на наш взгляд, требует определение стадии ВИЧинфекции у детей первого года жизни.

Анализ течения ВИЧ-инфекции у детейпервого года жизни показал некоторое несоответствие между долей позднихстадий ВИЧ-инфекции, долей больных с иммунодефицитом и долей больных свторичными заболеваниями и бактериальными инфекциями (рецидивирующими).В нашем наблюдении, более чем у половины детей, больных туберкулезом,первого года жизни (55,5%) была установлена стадия 4Б. Снижение CD4лимфоцитов наблюдалось в 33,3% случаев, менее 200 клеток/мкл - у 22,2%больных. Таким образом, несмотря на преимущественно установленные поздниестадии ВИЧ-инфекции детям первого года жизни, туберкулез протекал у них25преимущественно на фоне относительно нормального иммунного статуса (в66,7% случаев), либо на фоне умеренного иммунодефицита.

Клиническимпроявлением ВИЧ-инфекции практически у всех детей (88,9%) первого годажизни являлась ПГЛ. Вторичные инфекции, наличие которых характерно дляпоздних стадий ВИЧ-инфекции и для стадии 2В, наблюдали в 27,7% случаев ввиде преимущественно орального кандидоза. Бактериальные рецидивирующиеинфекции отмечены у 22,2% больных. В этой связи можно предположить, чтоврачи - инфекционисты развитие туберкулеза в этих случаях расценивают какпроявления 4Б-В стадий ВИЧ-инфекции. Однако в нашем наблюдении туберкулезраспространенный (диссеминированный и генерализованный) у больных этоговозраста был диагностирован только в двух случаях (11,1%). Причинойзаболевания туберкулезом детей до года служил контакт с больным туберкулезом- в 100% случаев был установлен источник туберкулезной инфекции. Посколькутуберкулез может развиваться на любой стадии ВИЧ-инфекции, в этом случаепосле основного курса химиотерапии можно будет установить субклиническую(3) стадию ВИЧ-инфекции.

По нашему мнению, у детей первого года в диагнозевместо стадии ВИЧ-инфекции целесообразно указывать количество CD4лимфоцитов до и после лечения.Заслуживает внимания изучение факторов риска развития туберкулеза удетей, больных ВИЧ-инфекцией.Невызываетсомнения,чтоосновнаярольввозникновениитуберкулезного процесса у детей принадлежит очагу туберкулезной инфекции.Контакт с больным туберкулезом установлен более чем у 70% пациентов.