Диссертация (Реплантация головки нижней челюсти при переломах с полным медиальном вывихом), страница 5

Маргунская, 1993; Guerrissi, 2002;).Отечественные авторы в своем большинстве ссылаются на определенныепоказания к проведению оперативного лечения в зависимости от характераперелома и стояния костных фрагментов (А.С. Иванов, 1984; Ю.Д. Гершуни,1986; В.А. Козлов, 1995; Н.А. Ищенко, 1996; В.М. Зотов, 1997; В.И.

Гунько, 2001;С.Б. Буцан, 2005):1.интракапсулярные переломы;2.переломы НЧ в области МО с выраженным смещением отломков;3.перелом МО в косом направлении (это определяет частотунеудовлетворительных результатов лечения ортопедическим методом);4.переломы НЧ в области МО, головка МО вывихивается из суставнойвпадины;5.переломы НЧ в области МО со смещением в условиях частичной илиполной адентии;6.переломы НЧ в области МО со значительным смещением;7.неправильно сросшиеся или несросшиеся переломы НЧ в области8.переломы НЧ в области МО диагностированы у пациентов сМО;сопутствующей психиатрической патологией.24Зарубежные авторы также активно занимались разработкой показаний,определяющих тактику лечение пациентов при переломах МО.P.

D. Quinin в 1998 году предложил проводить закрытую или открытуюрепозицию костных фрагментов, выбор которой зависел от типа переломов НЧ вобласти МО:Закрытую репозицию, по мнению этого автора, следует выполнять вследующих случаях:А) переломы МО НЧ интракапсулярные;Б) смещения нет или оно минимально;В) нарушения целостности костной ткани по типу «зеленой ветки».Открытую репозицию проводят:А) при переломах с полным вывихом головки НЧ из суставной впадины;Б) переломы НЧ в области МО двусторонние с окклюзионныминарушениями (прикус открытый);В) сочетание переломов НЧ области МО и с повреждением других костейлицевого черепа;Г) результаты консервативного лечения неудовлетворительные, развитиеосложнений: окклюзионные нарушения, артропатии, снижение функции НЧ вобласти ВНЧС).Большинство исследователей считают единственной целью оперативноголечения воссоздание первоначальной топографии структур ВНЧС, головкинижней челюсти, суставных диска и впадины (А.А.

Ильин, 1996; А.Е. Арифжанов,1988; В.А. Дунаевский, 1983; И.Н. Иващенко, 1996; А.А. Ильин, 1997; Г.Г.Мингазов, 2001; А.Ф. Сулейманов, 1986; А.М. Свистин, 1997; П.Г. Сысолятин,1999, 2001).Многие ученые выбрали направлением своих работ совершенствованиехирургических доступов и выбор фиксаторов для скрепления костных фрагментовс целью повысить эффективность лечения пациентов с высокими переломами НЧв области МО.25На сегодняшний день имеются две основные методики хирургическоголечения ВПМО нижней челюсти: 1) методика, при которой выполняетсяреплантация головки нижней челюсти; 2) методика, при которой связь междуголовкой НЧ и прикрепляющейся к ней порцией латеральной крыловидноймышцей не нарушают, особое внимание при осуществлении данной методикеотводят восстановлению структурных компонентов ВНЧС (связок, капсулы) (И.А.Арсенова, 1997; А.М.

Свистин, 1997; П.Г. Сысолятин, 2001; Н.А. Плотников,1989; D.W. Klotch, 1991).Метод остеосинтеза с реплантацией головки, как считает большинствоавторов, оправдан при затруднении или невозможности осуществления доступа кмалому отломку, а произвести репозицию малого фрагмента без отсечения отсвязочно-мышечного аппарата не представляется возможным (В.М. Зотов, 1981;Н.И. Локтев, 1996; В.Н. Балин, 1996; В.З. Вольфовский, 1998; Ф.Т. Темерханов,1998; Ю.И.

Вернадский, 1999; В.С. Агапов, 2001; Ю.А. Медведев, 2001). Данные,приведенные A.B. Васильевым в 2001 году, свидетельствуют о возможностирепозиции отломков, не отделяя их от мягких тканей, в первые 3-6 дней с моментаполучения травмы и возникновения переломов и вывихов головки НЧ изсуставной впадины после травмы с возникновением перелома и вывиха головкииз суставной (если это не произошло в момент травмы), а также фиксацииотломков в ране с помощью какой-либо конструкции.

В более поздние срокипровести данные вмешательства, как правило, не удаётся вследствие сокращениялатеральной крыловидной мышцы, подтвержденное электромиографией, иформирования спаек с последующей их трансформацией в рубцовые ткани.В. А. Малышев предложил в 1972 году проводить реплантацию костныхфрагментов при переломе МО НЧ в области шейки, сопровождающемся выходомголовки НЧ из суставной впадины.

В 1977 году П.Г. Сысолятин с Н.А. Ищенконачали применять разработанный ими метод хирургического лечения этихпереломов. Экспериментальное обоснование метода остеосинтеза с реплантациеймыщелкового отростка провели в 1981 году В.А. Козлов и соавторы.26В 1986 году A.A. Жилонов (1986) усовершенствовал метод хирургическоголечения с реплантацией: он предложил использовать зачелюстной доступ,обеспечивающий хороший обзор рабочего поля и позволяющий предотвратитьповреждение верхнечелюстной артерии на этапах операции, связанных свыделением, репозицией фрагментов и фиксацией головки НЧ, а также выполнятьостеотомию ветви НЧ в вертикальном направлении от основания МО к углу НЧ.Затем фрагмент, полученный после остеотомии, извлекали из раны, проводилиостеосинтезпроволочнымишвами,направленнымидругкдругуперепендикулярно, реплантировали данный фрагмент и фиксировали его к НЧкостным швом.

Модифицированный метод был предложен в 1996 году Н.И.Локтевым: остеосинтез проводили вне раны посредством введения ретроградновнутрикостно спицы в остеотомированный отломок через головку МОретроградного интраоссального введения спицы через головку мыщелковогоотростка в остеотомированный фрагмент.В.М. Безруков и соавтор (1985) предложил усовершенствованную методикуреплантации головки НЧ за счет остеотомии ветви НЧ в косом направлении, чтопозволило обеспечить доступ в область подвисочной ямки и провести остеосинтездостаточной стабильности (В.М. Безруков, 1998).

Многие авторы считают, чтоостеосинтез рационально проводить с одномоментной реплантацией головки НЧпри диагностировании высоких переломов МО НЧ, для которых характерноограничение доступа в необходимую для работы область, трудность выполнениярепозиции костных отломков из-за анатомических особенностей ВНЧС ипосттравматического спастического сокращения мышц (J.C.

Turp, 1996; А.А.Ильин, 1997; M. Rasse, 1991; R.A. Olson, 1982).Многие авторы отмечают в отдаленном периоде положительный исходпосле хирургического лечения с реплантацией головки НЧ в преобладающемколичестве случаев (Ю.Д. Гершуни, 1989; Ф.Т. Темерханов, 1989, 1997; В.М.Зотов, 1997;Ю.А. Медведев, 2001). Некоторые авторы имеют другую точкузрения (E. Lemiere, 2006). Например, И.А.

Арсенова в 1997 году, проанализировавданные результатов хирургического лечения с реплантацией головки НЧ 3027больных, отметила, что в 26,3% случаев результат был неудовлетворительным иформируются как осложнения различные патологии ВНЧС (артроз с деформациейголовки, болевой синдром и т.д.) и возникает резорбция реплантированнойголовки МО НЧ.Отдельные ученые указывают на необходимость интраоперационнойпластики поврежденных структур ВНЧС-связок и самой капсулы – при высокихпереломах МО НЧ (С.Г. Ананян, 1989; Н.И. Неупокоев, 1989; А.М. Свистин,1997;K.G.

Kempers, 1999; A. Neff, 2000). П.Г. Сысолятин (2001) и И.А. Арсенова(1997), обследовав более 2 тысяч больных с диагностированным переломом НЧ вобласти шейки или основания МО, обнаружили повреждение связок, капсулы исуставного диска в 51,4% случаев, а при высоких переломах МО НЧ – у всехпациентов. Ряд ученых сомневаются в целесообразности проведения отдельногооперативного вмешательства на суставном диске (R.V. Walker, 1988), т.к.

онисчитают, что репозиция диска происходит одновременно с репозицией МОвследствие их тесной связи.Усовершенствованиехирургическихметодикидетпараллельносразработкой новых фиксирующих конструкций. Сегодня для металлостеосинтезаНЧ в области МО хирурги применяют различные конструкции и скрепители ввиде костных швов, титановых мини-пластин и винтов, спиц, штифтов, устройствразличных моделей с целью внешней фиксации костных фрагментов (С.Б. Буцан,2005).«Удерживающая» сила костного шва при вывихе суставной головкисомнительна, так как существующая сила тяги латеральной крыловидной мыщцыприведет к ухудшению стабильности фиксированных костных фрагментов ирезультатов хирургического лечения в целом. В послеоперационном периоде припроведении реабилитационных мероприятий, стоит ожидать развития не толькодействующей по направлению кнаружи силы латеральной крыловидной мышцы,но и смещения малого фрагмента тягой двух мышц, перемещаемых на место вконце операции (Y.A. Jalut, 1994).