Диссертация (Реплантация головки нижней челюсти при переломах с полным медиальном вывихом)

ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М.Сеченова Минздрава России»На правах рукописиАдыгезалов Омар Надыр оглыРЕПЛАНТАЦИЯ ГОЛОВКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИПЕРЕЛОМАХ С ПОЛНЫМ МЕДИАЛЬНОМ ВЫВИХОМСпециальность: 14.01.14 – стоматологияДиссертацияна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:Д.м.н., профессорМедведев Ю.А.Москва – 20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................

4ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................. 91.1 Общая характеристика высоких переломов мыщелкового отростка нижнейчелюсти ......................................................................................................................... 91.2 Классификация высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти......................................................................................................................................

101.3 Особенности диагностики высоких переломов мыщелковых отростковнижней челюсти ........................................................................................................ 161.4 Современное состояние методов лечения высоких переломов мыщелковогоотростка нижней челюсти .........................................................................................

21ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ .... 342.1 Материал исследования ....................................................................................... 342.1.1 Истории болезней .......................................................................................... 342.1.2 Собственные исследования........................................................................... 352.2 Методы исследования ..........................................................................................

392.2.1 Клинические методы исследования ............................................................. 392.2.2 Рентгенологические методы исследования................................................. 412.2.3 Сцинтиграфия лицевого черепа ................................................................... 43ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ..........................

453.1 Ретроспективный анализ историй болезней за период с 2008-2011 год ........ 453.2 Общая клиническая характеристика обследованных пациентов.................... 473.3 Рентгенологическая характеристика .................................................................. 553.4 Сцинтиграфическая характеристика поврежденных костных структур ....... 613.5 Реплантация и остеосинтез головки мыщелкового отростка нижней челюсти...................................................................................................................................... 653.5.1 Доступ и остеотомия ветви нижней челюсти ............................................. 653.5.2 Извлечение головки мыщелкового отростка .............................................

683.5.3 Остеосинтез реплантата и головки ............................................................. 693.5.4 Формирование капсулы ВНЧС .................................................................... 7233.5.5 Реплантация фрагмента в подвисочную позицию и остеосинтез в областиветви ........................................................................................................................

743.6 Результаты хирургического лечения переломов головки нижней челюсти .. 763.7 Резюме ................................................................................................................... 80ГЛАВА 4 ОСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ... 82ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 96ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 97СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 98СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................. 99СПИСОК СОКРАЩЕНИЙВПМОвысокий перелом мыщелкового отростка нижней челюстиВНЧСвисочно-нижнечелюстной суставКТкомпьютерная томографияМОмыщелковый отростокМОСметаллоостеосинтезМРТмагнитно-резонансная томографияМСКТмультиспиральная компьютерная томографияНЧнижняя челюстьЧЛОчелюстно-лицевая область4ВВЕДЕНИЕПереломы нижней челюсти – важная проблема в травматологии лицевогочерепа.

Актуальность этой проблемы обусловлена тенденций к росту бытового итранспортноготравматизма,преобладаниемсложныхклиническихформ,требующих выполнения остеосинтеза, молодым возрастом пострадавших.Переломы нижней челюсти в области мыщелковых отростков наиболеесложны с точки зрения клиники, диагностики и выбора рациональной тактикилечения. Подобные травмы составляют от 25-40% в структуре травматическихповреждений нижней челюсти (Медведев Ю.А., Бедирханлы Н.С., 2011).Переломы головки нижней челюсти с полным медиальным вывихомсоставляют особую группу.

Особенность этих травм обусловлена, прежде всего,трудностью клинической и рентгенологической диагностики, разрывом капсулывисочно-нижнечелюстного сустава, смещением головки в подвисочную позицию.Кроме того дискутируются вопросы оперативного доступа и способа остеосинтеза(Агапов В.С.2001).Однако у многих пациентов в остром периоде переломы головки нижнейчелюсти с полным медиальным вывихом не диагностируются. Как правило, этосвязано с неполным рентгенологическим обследованием или неправильнойтрактовкой данных при анализе ортопантомограммы.

Это приводит к тому, чтоспустя несколько дней, а то и недель, у этих пациентов на первое место выходяттакие симптомы как, нарушение функции нижней челюсти, нарушение окклюзии,затруднение приема пищи. Такие нарушения требуют проведения сложныхреконструктивных хирургических вмешательств, длительной реабилитации(Новгородский В.С.1999).Таким образом, в диагностике переломов головки нижней челюсти сполным или частичным медиальным вывихом, остается ряд проблем, связанных синтерпретацией данных, полученных при традиционном рентгенологическомисследовании (обзорные рентгенограммы нижней челюсти, ортопантомография).5Недостаточно разработаны аспекты планирования и тактики хирургическоголечения подобных переломов.При выполнении операции остеосинтеза на первый план выступают триглавные проблемы: сроки оказания специализированной медицинской помощи,объем хирургического вмешательства, способ фиксации костных фрагментов.

Повидимому следует указать и на четвертую проблему - проблему оперативногодоступа. Эти основные проблемы являются предметом дискуссий средичелюстно-лицевых хирургов.Сам по себе метод реплантации головки нижней челюсти при переломахдостаточно хорошо известен. Способ реплантации головки с выполнением Lобразной остеотомии получил всеобщее признание. В настоящее времяпредложены различные варианты способов фиксации самой реплантированнойголовки к ветви или к ее фрагменту: проволока, винты, стержни, мини-пластины,мини-скобки из никелида-титана. Однако ряд способов не является стабильным.Кроме того, ряд анатомических особенностей шейки мыщелкового отростка, атакже характер самого перелома, создают определенные проблемы в ходе самойоперации остеосинтеза.Учитывая актуальность проблемы переломов головки нижней челюсти сполным медиальным вывихом, трудности клинической и рентгенологическойдиагностики, дискутабельность в вопросах тактики лечения и выбора способафиксации костных фрагментов, в настоящем исследовании поставлена цель.Цельработы:повышениеэффективностихирургическоголеченияпациентов с переломами головки нижней челюсти с их полным медиальнымвывихом на основе разработанного нами метода остеосинтеза с применениемконструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.Для выполнения данной цели были поставлены следующие основныезадачи:1.Изучить клиническую и рентгенологическую картину пациентов спереломами головки нижней челюсти в сочетании с полным медиальнымвывихом.

Выделить клинические типы переломов.62.Усовершенствовать методику остеосинтеза с реплантацией головкинижней челюсти на основе применения конструкций из никелида титана спамятью формы.3.Определить показания и противопоказания к предложенной методикереплантации и остеосинтеза головки мыщелкового отростка нижней челюсти.4.Провести анализ полученных результатов, изучить возможныетехнические ошибки при выполнении остеосинтеза, определить пути ихпрофилактики.Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование ихирургическое лечение 30 пациентов с различными по характеру переломамиголовкинижнейчелюстисполныммедиальнымвывихом.Проведенретроспективный анализ 20 историй болезней из архивного материала.Научная новизнаНа основе применения конструкций из никелида титана с памятью формыразработан новый способ хирургического лечения больных с переломами головкинижнейчелюсти.Разработанытехническиеприемыприпроведенииреконструктивной операции с использованием аутотрансплантатов.

Доказанавозможность и эффективность широкого использования этих методов припроведении комплексного хирургического челюстно-лицевого вмешательства.Практическая значимость определяется принципиально иным подходом ктактике лечения больных с переломами головки нижней челюсти с полныммедиальным вывихом. Основополагающим является принцип максимальнойреконструкции и стабильного остеосинтеза. Этому в полной мере отвечаютконструкции из никелида титана с эффектом памяти формы, аутотрансплантаты,реинсерция наружной крыловидной мышцы. При применении конструкций изникелида титана при хирургическом лечении переломов головки нижней челюстиуменьшаетсятравматичностьоперациииповышаетсяэффективностьхирургического лечения. Новый способ остеосинтеза внедрен в клиникечелюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого МГМУ имени И.М.