Диссертация (1140930), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Это приводит к необходимости применять28дополнительные методы иммобилизации НЧ, влияющие на объем проводимыхреабилитационных мероприятий (А.В. Васильев, 2001; B.J. Bailey, 1987).При переломовывихах головки МО НЧ оптимальным методом фиксациинекоторые авторы считают устройства из никелида титана с памятью формы [29,95] (В.М. Поленичкин, 1993; В.З. Вольфовский, 1998; И.А.
Арсенова, 1997; Ю.А.Медведев, 1989, 2001; П.Г. Сысолятин, 1993, 1999, 2001; K.A. Bell, 1992; B.C.Choi, 2003). При проведении остеосинтеза с помощью фиксаторов из NiT, формупоследних меняют в условиях хладоагента, а затем накладывают устройство,скрепляя костные фрагменты. Благодаря восстановлению исходной формыфиксатора достигают стабильности компрессионного остеосинтеза. Впервые в1984 году В.В.
Паникаровский в своих работах установил увеличение скоростипроцесса формирования костной мозоли в области перелома при использованиидля фиксации фрагментов устройств из NiT по сравнению с методами лечениякостным проволочным швом (П.Г. Сысолятин, 2001). В.Э. Гюнтер и В.К.Поленичкин в 1982-1993 годах разработали и активно внедряли в практикухирургов для проведения остеосинтеза фиксаторы из NiT. Ю.А. Медведев и соавт.(2010) в результате своей работы, направленной на усовершенствованиеоперативнойтактикивысокихпереломовнижнейчелюсти,пролечилихирургически с хорошим результатом 15 пациентов в период с 2007 по 2009 год спомощью фиксаторов из никелида титана с памятью формы, причем, видконструкции зависел от уровня перелома мыщелкового отростка.А.В.
Васильев (2001) достаточно большое внимание уделил конструкциямиз NiT, примененные в процессе остеосинтеза мыщелкового отростка и ветви НЧ(А.В. Васильев, 1989, 2000, 2001). Автор указывает на хорошие результаты прииспользовании данного метода – малую травматичность, и полагает, чтоприменение конструкций из никелида титана упрощает методику проводимогооперативного лечения и повышает качество металлостеосинтеза в целом.П.Г. Сысолятин с соавт. уже в 1992 году доказывали в исследованияхэффективность и перспективность осуществления остеосинтеза с помощью29фиксаторов из NiT с памятью формы при лечении пациентов с переломами МОНЧ.Титановые мини-пластины и мини-винты в последнее десятилетие активноиспользуют для фиксации фрагментов при переломах НЧ. Конструкции из титанаи его сплавов нашли широкое применение в травматологии челюстно-лицевойобласти (Ф.Т.
Темерханов, 1986, 1989, 1997; И.А. Мелентович, 1997; Е.Н.Рябоконь, 1999; Г.Г. Мингазов, 2001; С.В. Мозговая, 2001).При переломах МО нижней челюсти с вывихом его головки немаловажноезначение занимает выбор хирургического доступа к ВНЧС. На сегодняшний деньприменяют множество оперативных доступов к ВНЧС:поднижнечелюстной с модификациями;подскуловой;предушный;внутриротовой;позадичелюстной;позадиаурикулярный;интрааурикулярный.F. Risdon в 1934 году предложил наиболее безопасный доступ –подчелюстной, что поддержали многие авторы (А.Л. Иванов, 2002: В.С. Агапов,2001).
Его применяют при переломах МО НЧ, в том числе – высоких, дляосуществления остеосинтеза, а также – артропластике ВНЧС (С.В. Мозговая,2001). Такой доступ обеспечивает хороший обзор большого костного фрагмента,но в его условиях затруднителен поиск малого фрагмента, его репозиция,удержание, при вывихивании головки НЧ, кроме того, возможны сложности впроцессе сверления отверстий для проведения проволоки и наложения костногошва. Этот доступ выполняют щадящим методом – по длине разрез не превышает3-3,5 см, сохраняют основные сосуды на лице, препарируют краевую ветвьлицевого нерва и отводят его в сторону, контролируя состояние этих веточек впроцессе операции.
Несмотря на существенные, приведенные выше недостатки, вклинической практике рассматриваемый доступ нашел свое применение.30При ВПМО нижней челюсти (в частности – с полным вывихом головки)широкое признание получил предушный доступ, обеспечивающий хорошуювидимость в рабочей зоне и манипуляциях, особенно в области шейки МО,головке НЧ, структурах ВНЧС – диске, бугорке, капсуле (С.И. Волков, 1993; Л.Н.Дрейден, 1999). По мнению И.Г. Трофимова (2000), только такой доступ позволитрепонироватьиреплантироватьвывихнутыймыщелковыйотросток,эндопротезировать ВНЧС, выполнить пластику суставного диска, капсулы исвязок сустава при их повреждениях и трансплантировать аутохрящ в случаеполного размозжения диска (А.Л.
Иванов, 2002).При данном доступе разрез выполняют над уровнем ушной раковины,выше на 2-3 см, в височной области, переходя на предушную, и доходя до мочки.Кожно-жировой лоскут смещают кпереди, обнажая капсулу ВНЧС, затем еерассекают в горизонтальном направлении под скуловой дугой. Было предложеномножество модификаций этого доступа – П.З. Аржанцевым в 1971 году, А.П.Легошиным в 1977 году, Ф.Т. Темерхановым и Т.В. Хлобыстовой в 1985 году,П.Г. Сысолятиным и соавт.
в 1986 году (Л.В. Куротченко, 2006). С.И. Волков(1993) в своей работе предложил методику, при которой доступ к суставупроизводится в интактном промежутке между ушной раковиной и височнойобластью, ограничиваясь при этом задним краем поверхностной височнойартерии, а к переди- лицевым нервом в виде его височной ветви. Автор отмечаетзначительное снижение риска повреждения сосудисто-нервных пучков приданном доступе. К преимуществам предушного доступа относят хорошуювизуализацию зоны операции при высоких переломах МО НЧ, косметичность.Несмотря на вышеперечисленные преимущества данного доступа, остаетсядостаточно высоким риск повреждения веточек лицевого нерва, а такжепаренхимы околоушно-слюнной железы.У пациентов с высокими переломами МО НЧ при вывихе или подвывихеголовки НЧ в некоторых случаях появляется необходимость комбинироватьдоступы, в частности , подчелюстной с предушным (А.М. Свистин, 1997).31Наиболее близко можно подойти к головке через подскуловой доступ, ноиз-за малых величин разреза затруднительна работа с костными фрагментами исуществует возможность повреждения лицевого нерва (В.И.
Кононенко, 2008).Достаточно часто используют зачелюстной доступ, который имеет рядтакихдостоинств,как:хорошийкосметическийрезультат;меньшаятравматичность, благодаря сохранению прикрепления сухожилия жевательноймышцы; снижение риска пересечения или надреза маргинальной ветви лицевогонерва; хорошая визуализация рабочего поля обзора, что особенно важно приманипулировании в области основания и шейки МО НЧ (N. Hyde, 2002). Однакостоит отметить, что у зачелюстного доступа, как и у других, есть недостатки:высокий риск повреждения зачелюстной вены, а также околоушной слюннойжелезы и проходящих в ее толще ветвей лицевого нерва; ограниченнаявизуализациярабочегополявнижне-боковомотделекапсулывисочнонижнечелюстного сустава (А.Н.
Легошин, 1977;К.С. Кадыров, 1988).В настоящее время при хирургическом лечении переломов МО НЧ нашелприменение внутриротовой доступ. О его применении при проведенииостеосинтеза МО НЧ при невысоком уровне повреждения писал в своих работахС.Я. Чеботарев (1998). К несомненным преимуществам данного доступа авторотнес: а) эстетический момент б) практически полное исключение рискаповреждения маргинальной веточки лицевого нерва. Также он отметилуменьшение количества осложненийв послеоперационном периоде присравнении внутриротового доступа с доступом со стороны кожи.
Несмотря наперечисленныепреимуществакнаибольшемунедостаткуотноситсяограниченный подход к зоне оперативного вмешательства (И.Г. Трофимов, 1998;Г.А. Хацкевич, 1998; С.Я. Чеботарев, 1999).В связи с частым развитием осложнения – аурикулярного стеноза – такиедоступы, как позадиушный и внутриушно-височный, в практике широко неприменяют (М.А. Дудин, 1999).При переломах МО в последние годы активно используют эндоскопическоеассистирование (CT. Chen, 1999; Г.А.
Хацкевич, 1998). Среди зарубежных авторов32G. Lauer и R. Schmelzeisen (1999) (R. Schon, 2003) одними из первых описалинаружные мини-доступы к области перелома и применение титановых пластинкак фиксаторов. Из отечественных ученых, об использовании инструментов дляэндоскопии при хирургическом лечении пациентов с переломами МО НЧ,говорили А.А.
Ильин (1998), М.А. Дудин (1999), С.П. Сысолятин (2002). В своихработах авторы отмечают снижение сроков реабилитации пациентов впослеоперационномпериодеприосуществленииэндоскопически-ассистированного остеосинтеза (А.М. Свистин, 1997, 1999; J. Jacobovicz, 1998; C.Lee, 2000). При анализе работ данных авторов мы не нашли данных обиспользовании подобных техник при хирургическом лечении пациентов спереломовывихами головки НЧ.РезюмеНесмотря на развитие методов хирургического лечения пациентов спереломами головки нижней челюсти и совершенствования устройств дляостеосинтеза, результатами послеоперационного лечения в отношении функций ианатомии нижней челюсти не всегда довольны больные и врачи.
Случаи снеудовлетворительнымдиагностикой,исходомнеправильныммогутилибытьсвязанынесвоевременнымснеполноценнойиспользованиемвысокоинформативных инструментальных методов исследования, способныхмаксимально точно предоставить информацию о характере повреждения,вовлечении в процесс прилежащих анатомических образований, выбратьоптимальную тактику хирургического лечения и прогнозировать его результаты.Поэтомуостаютсяоткрытымиитребуютразрешениявопросыусовершенствования диагностического и лечебного алгоритмов для пациентов спереломами головки нижней челюсти.33Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННОГОИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Материал исследованияНабазеклиническойклиникибольницычелюстно-лицевой№2ПервогохирургииМГМУимениУниверситетскойИ.М.
Сеченованаобследовании и лечении находились 30 пациентов с диагнозом: перелом головкинижнейчелюстисполныммедиальнымвывихом.Такжеизучилиипроанализировали архивный материал клиники челюстно-лицевой хирургии 20историй болезни пациентов с установленным диагнозом перелома головкинижней челюсти с полным медиальным вывихом, находившихся на лечении вклинике с 2008 по 2011 год.2.1.1 Истории болезнейАнализу был подвергнут архивный материал в виде историй болезни 20пациентов с установленным диагнозом перелома головкинижней челюсти,которых обследовали и хирургически пролечили в клинике челюстно-лицевойхирургии УКБ №2 Первого МГМУ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
