Диссертация (Реплантация головки нижней челюсти при переломах с полным медиальном вывихом), страница 3

Закономерным было развитие большого числаосложнений после проведения лечения общепринятыми методами пациентов сданной нозологией, что привело к последующему возникновению интересаученых к разработке новых подходов к этому виду травмы лицевого черепа.В.В. Чернышев (2004) разработал отдельную классификацию переломов НЧв области головки МО, согласно которой выделяют следующие основные группы:1. Внтурикапсулярные:а. сдавленные (компрессионные);б.

сагиттально расщепленные.2. Внекапсулярные переломы в области шейки и основания мыщелковогоотростка НЧ:а. смещения нетб. с отклонением в области линии перелома;в. смещение, не превышающее 0,5 см;г. смещение больше или равно 0,5 см;д. есть вывих головки в суставе.А.А. Жилонов предложил классификацию высоких переломов МО НЧ,отличающуюся большей подробностью. В ней выделено три группы переломовМО НЧ:1)переломывнепределоввисочно-нижнечелюстныхсуставов(экстракапсулярные);2) переломы в пределах ВНЧС (интракапсулярные), сопровождающиеся:А) переломы с раздроблением головки МО НЧ;Б) переломы с повреждением в области суставной ямки;3) сочетанные переломы (вне и внутрикапсулярные).Многообразие и сложность переломов МО НЧ приводят к необходимостирасширения классификации данной нозологии учеными и практикующими14хирургами.

Необходимость достижения максимально возможного и быстроговосстановленияанатомииповрежденногоучастканижнейчелюстиприодновременном восстановлении функции височно-нижнечелюстного суставаявляется первостепенной задачей лечения пациентов с переломами НЧ.A.B. Васильев (2001), основываясь на результатах изучения измененияанатомии и функции у 4000 пациентов с переломами МО НЧ, в своей диссертациипредставил классификацию переломов данной локализации.

Автор выделил пятьтипов переломов:1. смещения клинически и функционально значимого не выявлено(отмечают незначительность ограничения движений при открывании рта,боковых движениях, в основном из-за болевого синдрома, окклюзия ненарушена);2. костные отломки смещены от оси ветви НЧ челюсти, меньший фрагментотклоняется, но головка не вывихивается из суставной впадины (отмечаютограничение движений НЧ, открывания рта, болевые ощущения, прикусоткрытый);3. переломо-вывихи головки НЧ из суставной впадины (выраженныйболевой синдром, обнаруживаются разрывы капсулы сустава, движения в областиВНЧС ограничены, часто наблюдается их полное блокирование, прикусоткрытый, иногда воспаление в области III ветви тройничного нерва);4. переломы внутри сустава, не сопровождающиеся повреждением костныхструктур суставной впадины (присутствует болевой синдром, кровь в полостиВНЧС, движения в суставе ограничены);5.

переломы МО внутри сустава с повреждением костным фрагментомоснования черепа или наружного слухового прохода (движения в области ВНЧСневозможны, болевые ощущения резко выражены, часто встречается сочетаннаячерепно-мозговая травма, возможные нарушения кровообращения на сторонеперелома в бассейне внутренней сонной артерии).Впервые в своей классификации Н.С.Бедирханлы (2011) отобразилпереломы головки НЧ, проходящие в сагиттальном направлении, и повреждения15на уровне шейки мыщелкового отростка со смещением малого фрагментакпереди. Ранее эти виды переломов клиницистами не выделялись и зачастую недиагностировались (R.W. Walker, 1994). Автор выделил следующие группыпереломов:Смещения костных фрагментов нет:1.

нарушения целостности кости НЧ по типу «зеленой ветки»;2. повреждения на уровне верхней трети МО – в области шейки;3. переломы головки МО в сагиттальном направлении.Смещение костных отломков:1. головка НЧ остается в суставной ямке:а. малый фрагмент расположен кнутри;б. малый отломок находится кнаружи;в. малый фрагмент расположен кпереди.2.

С вывихом головки:а. вывихнута целая головка НЧ;б. вывихнута из сустава фрагментированная головка НЧ:б1) перелом крупнооскольчатый;б2) перелом мелкооскольчатый.Разнообразие классификаций свидетельствует об актуальности проблемылечения высоких переломов МО НЧ, желании клиницистов объединить всеформы и проявления данной патологии. Однако даже непрерывный постоянныйпроцесс совершенствования диагностических и лечебных методов не всегдапозволяет обеспечить достижение хороших результатов на практике.161.3 Особенности диагностики высоких переломов мыщелковыхотростков нижней челюстиПереломы МО НЧ с давних пор представляют особый интерес в практикечелюстно-лицевых хирургов и являются серьезной проблемой для диагностики ивыбора оптимального метода лечения данной патологии.Отмечается увеличение частоты травматизма с повреждением мыщелковыхотростков НЧ, однако диагностика не всегда точна, а иногда затруднена.

Стоитотметить, что неполноценность исследования приводит к развитию серьезныхфункциональных нарушений, а у младшей возрастной группы, дети и подростки,к нарушению роста нижней челюсти на стороне повреждения. Трудностиклиническойдиагностикиданной патологиисвязываютскомпенсациейнеповрежденным суставом функциональной нагрузки пораженного сочленения, аслой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признакиперелома (В.И. Багаутдинова, 1998; П.З. Аржанцев, 2001; В.В. Баданин 2001).Анализ доступной специализированной литературы не позволил выявитьданные о наличии каких-либо патогномоничных клинических признаков,характерных только для переломов МОНЧ при медиальном вывихе ВПМО (И.М.Федяев, 1992; В.М.

Безруков, 1998; Ю.И. Бернадский, 1999; В.А. Малышев, 2005).К наиболее часто встречающимися симптомами при данном виде переломовнижней челюсти относят: 1) болевой синдром; 2) нарушения функции височнонижнечелюстного сустава; 3) изменение прикуса.Ряд авторов указывают на характерность болевой симптоматики привнутрисуставных переломах, сопровождающихся нарушениями целостностиразличных структур височно-нижнечелюстного сустава и гемартрозом, посравнению с другими типами переломов МО НЧ (А.П.Дергилев, 1997). Боли вобласти ВНЧС усиливаются при пальпации в проекции головки НЧ передкозелком и при проверке симптома «нагрузки», что отрицательно влияет напроцесс пережевывания пищи.

И.А. Арсенова (1997) не согласна с тем, чтоболевой синдром является характерным проявлением при переломе МО НЧ, т.к.17он сопровождает и другие патологические состояния в области ВНЧС – вывихи,ушибы, атрозы.Пальпация,вместесисследованиемфункцииВНЧС,позволяетклиницистам получить дополнительную информацию для правильной постановкидиагноза. При переломах, сопровождающихся вывихом головки НЧ пальпаторнов области передней стенки наружного слухового прохода отмечается во времяоткрывания и закрывания рта отсутствие или ограничение движений в суставе посравнению с интактной стороной.ПроведениеисследованияфункцийВНЧСявляетсянемаловажныммоментом при обследовании больных.

Ряд ученых в этом случае акцентируютвнимание на характере и объеме движений НЧ в сагиттальном, вертикальном итрансверзальном направлениях (В.М. Безруков, 1999; Ю.И. Бернадский, 1999).Боковое движение в сторону неповрежденного сустава значительно ограничено,что характерно для переломов МО НЧ, сопровождающихся вывихом головкикнутри, накоплением крови в полости сустава, выраженным болевым синдромом.Отмечают наличие отклонения оси нижней челюсти к линии перелома приодностороннем повреждении МО во время осуществления движений ввертикальном направлении.

Также возможно смыкание челюстей в два этапа. Каксчитают отдельные авторы, вышеперечисленные симптомы наиболее выраженыпри высоком уровне переломов МО НЧ, что важно для диагностическихмероприятий данного вида травмы (В.А. Малышев, 2005).Одним из важных этапов в клинике является обследование пациентов сподозрением на высокий перелом МО НЧ с выявлением окклюзионныхнарушений, которые могут быть следствием сочетанности с травмой нижнейчелюсти в других отделах (В.М.

Безруков, 1998). Как отдельный симптомпереломамыщелковогоотростка,окклюзионныенарушенияможнодиагностировать при вывихах малого фрагмента, однако не исключено ихприсутствие и при других типах переломов МО, что зависит от расположениямалого отломка, степени укорочения отростка и др. При повреждении обоих МОотмечают смещение обеих ветвей вверх, а самой НЧ незначительно кзади, причем18процесс жевания затруднен из-за невозможности участия фронтальной группызубов в откусывании пищи, контакт сохранен только в области коренных зубов,прикус становится открытым (А.Ю.

Мальцев, 2004).В настоящее время, наряду с клиническими данными, наиболее значимымидля постановки диагноза считают лучевые методы исследования, в процессекоторыхприменяютразличныепринципыполученияизображений.Насегодняшний день среди них наибольшую информативность для стоматологов ичелюстно-лицевых хирургов имеет рентгенологический метод исследования. Сучетомсложностианатомиикостейлицевогочерепадлявыявлениятравматических повреждений осуществляют рентгенографическое исследование вразных проекциях.

Применяют множество вариантов этого метода: так, приподозрении на перелом МО НЧ рекомендуют выполнять рентгенографию черепав носолобной (прямой) проекции и НЧ в двух боковых проекция, а такжеортопантомографию. Стоит отметить, что отечественные хирурги до сих порсудят о наличии рентгенологически определяемого смещения фрагментов, егохарактере (кнутри, кнаружи, кзади, кпереди от ветви НЧ) при переломах вобласти шейки и основания МО, что определяет диагноз и выбор метода леченияи его прогноз.Особое место в диагностике с помощью лучевых методов исследования ипрактике челюстно-лицевых хирургов занимает травма ВНЧС, так как в областисустава расположенного под основанием черепа МО НЧ, трудно обнаружитьпризнаки повреждения, особенно это характерно для головки НЧ, что отмечаютнекоторые российскиеавторы (С.Б.