Диссертация (Реплантация головки нижней челюсти при переломах с полным медиальном вывихом), страница 4

Буцан, 2005; И.Ю. Паутов, 1996; В.А.Петренко, 1990).Н.А.Рабухина(1990)приводитданныеонедиагностированныхповреждениях МО при анализе обзорных снимков в области ВНЧС примерно у25% пациентов и выявлении травмы только в области одного МО придвустороннем переломе в 10,5% случаев .ПредложеноисследованиябольшоеобластиколичествоВНЧС.Дляразличныхметодикчелюстно-лицевойлучевогохирургиипри19рентгенологических исследованиях ВНЧС актуально применение рентгенографиис укладкой по Шюллеру и Парма, что позволяет получать боковые обзорныерентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава. По методике Шюллераисследование проводят, когда нижняя челюсть сомкнута, а по Парма, когда рототкрыт.

Данные методики обеспечивают получение изображений головки НЧ,суставного бугорка, а также такой важной характеристики рентгеновскойсуставной щели, как ее ширина. Однако данные методики обладают рядомнедостатков: например, укладка по Шюллеру имеет своей основной цельюопределение структуры височной кости при проведении рентгенографии, тоестьне обеспечивает получения хорошего изображения головки НЧ только вбоковой проекции. Рентгенография по Пордесу-Парма приводит к получениюнедостаточно четкого изображения суставной впадины вследствие «наслоения»смежных анатомических образований, что усложняет анализ состояния суставнойщели.

Поэтому считают, что объективность оценки элементов сустава и его щелипри данных исследованиях весьма сомнительна (Н.А. Рабухина, 2001).Ортопантомография является наиболее востребованной и доступнойметодикой рентгенологического метода исследования при повреждениях МО НЧ,но даже при ее осуществлении затруднена диагностика ВПМО из-за наложенияизображения других костных структур. По этой причине, в дальнейшемпредложили различные виды укладки пациентов специально разработанные дляисследования ВНЧС (А.Б. Вормнадирян, 1975; J. C.

Turp, 1996). Однакопреимуществом данной методики перед другими рентгенологическими методамиявляется возможность одновременной оценки клиницистом изображения обоихвисочнонижнечелюстныхсуставов,чтоважнодляисключенияилиподтверждения высокого перелома НЧ в области МО и решения вопроса опроведении дополнительных методов исследования.Среди традиционных методов рентгенологического исследования ВНЧСможно упомянуть томографию в боковых проекциях, позволяющую оцениватькак состояние МО, так и суставной впадины, а также суставную щель и ее ширину(Н.А. Рабухина, 2001; И.Ю.

Паутов, 1996).20Еще одним из способов исследования ВНЧС является послойно-зонография,в процессе которой происходит выделение «толстого среза» через все структурысустава (толщина от 1,5 до 2,5 см). Полученная информация равноценна сериитомограмм, но лучевая нагрузка для больных в этом случае значительно меньше(Н.А. Рабухина, 1990).В последние десятилетия развитие технологий в медицине открылоклиницистам новые возможности в диагностике высоких переломов НЧ в областиМО, что, в первую очередь, связано с возможностями компьютерной томографии(КТ). Например, точность выявления характера смещения костных отломков,важного для выбора тактики лечения и его прогноза, при лечении значительновыше (В.А.

Петренко, 1990; А.П. Дергилев, 2001; В.А. Петренко, 1989).A. Huls в 1981 году впервые предложил применять КТ при исследованииВНЧС. В дальнейшем появились публикации, посвященные диагностикеповреждений и других патологий в области ВНЧС, в которых отмечена высокаяинформативность метода в изучении структур ВНЧС и их состояния (И.Ю.Паутов, 1990; А.П. Дергилев, 1997; Н.А. Рабухина, 2001; Ф.Т. Темуров, 1991; H.E.Umstadt, 2000).Использование КТ в диагностике травм НЧ позволяет получить 3Dреконструкцию изображений на основе мультипланарного исследования. Эторасширяет возможности хирурга в определении тактики лечения и его прогноза вотдаленном периоде (В.В.

Баданин, 1999, 2001; А.Л. Иванов, 2002; B.H. Choi,1996; A. Huls, 1985).В диагностическом исследовании мягкотканных структур ВНЧС (капсуласустава, связки, суставной диск), их возможном повреждении, характерном длявысоких переломов МО НЧ, особое место отводят таким методам, какконтрастная артрография и магнитно-резонансная томография (МРТ), результатыисследования которых позволяют определить оптимальную лечебную тактику(В.В.

Баданин, 1999; И.Н. Брега, 1998; B.H. Choi, 1997, 2001; С.К. Терновой,1996).21В работах некоторых зарубежных авторов есть данные об использованииэхографии как диагностического метода исследования при переломах МО НЧ (U.Eckelt, 2000; J. Kleinheinz, 1997).1.4 Современное состояние методов лечения высоких переломовмыщелкового отростка нижней челюстиОсновными методами лечения переломов МО НЧ, применяемыми какизолированно, так и в комбинации, являются консервативный (ортопедический) ихирургический.Определены следующие показаниями для консервативного лечения (T.Jeter,1988):-переломы НЧ в области мыщелковых отростков при отсутствии смещенияфрагментов;- экстракапсулярный перелом НЧ в области МО при смещении фрагментовпо плоскости кнаружи, если вытяжение и межчелюстная распорка позволяютпроводить лечение без изменения высоты ветви нижней челюсти;- сложные переломы суставной головки (ее вывих из суставной впадины,многооскольчатый характер повреждения) в случае отказа пациента отоперативного лечения.Суть ортопедического метода лечения – в иммобилизации НЧ.

Еще С.С.Тигерштедт в 1915 году предложил для клинического применения назубныеиндивидуально-гнутые шины из алюминия, которые до сих пор с успехомприменяют по показаниями в челюстно-лицевой хирургии.В.М. Безруков (2004) предложил для упрощения и ускорения процессаналожения шин применять изготовленные по стандарту зацепные крючки,которые надевали до фиксации к зубам на гладкую одночелюстную проволочнуюшину, что облегчило изготовление конструкции, сократило время ее изгибанияуже в полости рта, количество примерок до фиксации.Сторонники консервативного лечения пациентов с переломами даннойлокализации заявляли о негативном влиянии оперативного доступа на заживление22из-за этапа скелетирования костных отломков (А.Е.

Ким, 1981; Р.К. Камалов,1988; Е.А. Карасюнок, 1989;). Однако большинство исследователей указывают наневозможность лечения ортопедическим методами пациентов со сложнымипереломами головки НЧ, приее вывихе из суставной впадины, при егомногооскольчатом и компрессионном характере (Н.Г. Бобылев, 1995; Е.А.Дурново, 2001; В.М. Зотов, 1997; W.J. Spitzer, 1997). Кроме того, наосуществление различных консервативных методов затрачивают довольно многовременипридостижениивбольшинствеклиническихслучаевнеудовлетворительных как для пациента, так и врача, результатов. Лечение больныхданной группы ортопедическим методом связано с развитием осложнений, трудноподдающихсякорригирования:формированиеанатомо-функциональныхнарушений ВНЧС и самой НЧ (неправильный прикус, стойкий болевой синдром,щелкание в области ВНЧС, анкилозирование) (А.П.

Ильин, 1996; Г.Г. Ионнидис,1974; М.М.Соловьев, 1989).Существует модифицированный консервативный метод лечения пациентовс высокими переломами МО НЧ: ортопедически-функциональный, которыйзаключается в ранней активации поврежденного ВНЧС с помощью различныхвнешнихивнутреннихустройств.Цельюданногометодаявляетсяпредотвращение формирования спаечного процесса и патологических мозолей вполости ВНЧС между его структурными компонентами, что особенно актуальнопри интракапсулярных переломах (Н.К.

Логинов, 2003). Данный метод лечениявпервые представил в своей работе E. Lemiere с соавт. (2003). Лечение начиналипослекратковременнойиммобилизациинижнейчелюсти(4-5дней),впоследующем проводили активную разработку нижней челюсти в области ВНЧСс последовательным увеличением нагрузки на НЧ. В то же время проводилифизиотерапевтическое лечение: массаж болевых точек, дыхательную гимнастикуи прочее. По данным некоторых авторов, приведенные выше методики приправильном выборе обеспечивают хорошие результаты, однако есть большоеколичество публикаций, в которых указывается на развитие многообразныхосложнений: различные артропатии, псевдоартроз, изменения дегенеративного23характера в интактном суставе (И.Д.

Тазин, 1989; П.Г. Сысолятин, 1989, 1992;В.А. Сукачев, 1997; Н.И. Иващенко, 2001, 2002; В.А. Стучилов, 2001).На первое место в последнее время среди методов лечения высокихпереломов НЧ в области МО выдвинулось оперативное лечение, которое являетсяпреимущественным методом лечения для достижения хороших результатовлечения, но и рекомендуется в случаях невозможности осуществленияконсервативного лечения. При данном виде травмы в последнее десятилетиебольшинство авторов советуют проводить оперативное вмешательство на раннихсроках, так как его отсрочка приведет к необходимости применения болеесложных техник операций и делает сомнительными результаты лечения (З.В.Амирадзе, 1990; K.U.Schendel, 1991; В.А.