Диссертация (Реплантация головки нижней челюсти при переломах с полным медиальном вывихом), страница 2

Сеченова.7По результатам исследования даны практические рекомендации для врачей:по проблемам тактики лечения пациентов с переломами головки нижней челюстии техники выполнения остеосинтеза разработанного способа на основеприменения конструкций из никелида титана с памятью формы.Результатыработы:методыостеосинтезанаосновепримененияконструкций из никелида титана с эффектом памяти формы используются влекционном материале и практическом учебном процессе Первого МосковскогоГосударственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова, РязанскогоМедицинскогоУниверситетаимениИ.М.ПавловаиКемеровскойГосударственной Медицинской Академии.По материалу исследования опубликованы 11 печатных работ, из них 4 вжурналах рецензируемых ВАК.Положения, выносимые на защиту1.Переломы головки нижней челюсти с полным медиальным вывихомтребуют хирургического лечения с элементами реплантации.2.L-образнаяостеотомияветвинижнейчелюсти,обеспечиваетоптимальный оперативный доступ к подвисочной ямке.

Остеосинтез головкинижней челюсти вне раны позволяет выбрать адекватную технику фиксации.3.Устройства из никелида титана с памятью формы (пины, мини-скобки) позволяют стабильно фиксировать костные фрагменты и представляютконкурентное направление в травматологии лицевого черепа.Личный вклад автораАвтор самостоятельно осуществил исследование, провел анализ, обобщилполученные результаты. В печатных работах, выполненных в соавторстве, личнопровел аналитическую и статистическую обработку данных, научно обосновал иобобщил полученные результаты. Автор принимал непосредственное участие навсех этапах исследования: от постановки задач исследования и их клиническойреализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, ихвнедрения в практику.8Структура диссертацииДиссертационная работа изложена машинописным текстом на 118-тистраницах, имеет классическую структуру и состоит из введения, обзоралитературы по теме, главы материалов и методов собственного исследования,главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов изаключения,выводов,практическихрекомендаций,спискалитературы.Диссертация оформлена 42-мя рисунками, 7-ю таблицами.

Список литературысодержит 202 источника, из них 157 отечественных и 45 иностранных.9ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Общая характеристика высоких переломов нижней челюсти вобласти мыщелковых отростковПостатистическим данным повреждениякостейлицевогоскелетасоставляют около 3% от общего числа переломов других костей скелета (А. Амро,2013). Отсутствие защиты нижней челюсти другими костями лицевого скелета ивыдвинутое её положение, а также дугообразная форма и подвижность нижнейчелюсти являются причиной того, что свыше 50% переломов лицевого скелетаприходится на нижнюю челюсть.

Среди переломов нижней челюсти различнойлокализации наибольшую сложность, как в отношении диагностики, так и вотношении лечения, представляют переломы мыщелковых отростков нижнейчелюсти, которые встречаются в 13,0-34,5% случаев у пострадавших сповреждениями нижней челюсти (Ю.В. Ефимов, 2004).Особое место среди переломов нижней челюсти занимают высокиепереломы в области мыщелкового отростка. Частота таких повреждений в общейструктуре переломов НЧ варьирует в пределах 3-14 %,а переломы МО свывихом головки составляют особую группу.Ежегодный рост числа больных с такими травмами и уменьшение ихвозраста в целом делают эту проблему актуальной (А.Ю. Мальцев, 2004 В.А. ;Малышев, 2005).

Доля повреждений костных структур челюстно-лицевойобласти (ЧЛО) среди общего травматизма увеличивается, что закономерновлияет и на количество случаев переломов МО НЧ (Ю.И. Бернадский, 1999; Н.И.Иващенко, 2002; 19).Анализдоступнойподаннойтеменаучнойлитературыпродемонстрировал, что при переломах в области височно-нижнечелюстныхсуставов по частоте развития преобладают такие осложнения, как нарушениеприкуса, ограничение боковых движений нижней челюсти и открывания рта,окклюзионные нарушения, в основном, при локализации в области мыщелковыхотростков (А.С. Артюшкевич, 2001; 48; И.Н. Ляшев, 2002; 78; Ю.А .Медведев,101984; А.М. Свистин, 1997; В.А.

Семкин, 1996; G. Anastassov, 1997; U. Eckelt,2000).В литературе есть данные сочетания переломов МОНЧ с одновременнымиповреждениями таких структур, как: основание черепа, наружный слуховойпроход, стенки канала и самой внутренней сонной артерии, что приводит кзначительному ухудшению прогноза и осложняет процесс лечения (И.Г.Трофимов, 2003).

Также А.В. Васильев (2001) приводит описание сквозныхповреждений костей основания черепа в непосредственной близости от суставныхвпадин и проникновения фрагментов МО в полость черепа и нарушениемкровообращения в последней (J. Kleinheinz, 1997). Некоторые исследователи, втом числе и А.А. Васильев (2001), акцентируют внимание на гемодинамическихсдвигах в области бассейнов крупных артерий - общей и внутренней сонных,возникающих при переломах нижней челюсти в области ветвей и мыщелковыхотростков.

Об этомнеобходимо помнить при проведении диагностических илечебных мероприятий о возможности развития осложнений со стороныголовного мозга, сочетающихся с данным типом переломов.Некоторые авторы приводят сведения об отдельных случаях развитияпареза мимических мышц при переломе нижней челюсти в области МО с полнымвывихом его головки и смещением кнаружи (P. Defabianis, 2001).Проблема, связанная с лечением переломов МО, признается всемихирургами, специализирующиеся в ЧЛО. Она является технически сложной иважной, требующей особого внимания к дальнейшей разработке новых методикдиагностики и лечения пациентов с такими травмами (3,8,9; И.А. Арсенова, 1997;Н.А. Ищенко, 1996; 62, 63; 76; Н.Н.

Савицкий, 1963; 139; H. Griffiths, 1999; R.V.Walker, 1994).1.2 Классификация высоких переломов мыщелкового отростканижней челюстиРазработаномногоклассификацийпереломовМОНЧ.Наиболеераспространенной является одна из них, сформулированная на основе принципов11топографической анатомии, в которой выделяют три типа переломов нижнейчелюсти в области мыщелковых отростков:- в области головки МО НЧ;- шейки мыщелкового отростка нижней челюсти;- в области основания МО.Такое деление переломов НЧ в области МО целесообразно, так как знаниелокализации повреждения позволяет индивидуально подходить к методамлечения, прогнозировать исход заболевания.Наиболее ранняя классификация представлена MacLenan (1954), в которойон выделил следующие четыре типа переломов МО НЧ:- смещения отломков нет;- отклонение фрагментов от оси;- смещение отломков в различных направлениях (внутрь, наружу, назад,вперед);- дислокация костных отломков (внутрь, наружу, назад, вперед).Уже в 1977 году L.

Lindal расширил классификацию переломов МО НЧ,опираясь на локализацию костных фрагментов по отношению близлежащихструктур и наличию их смещения.Были выделены следующие переломы в зависимости от уровня:1. В области шейки (внекапсулярный).1. Подмыщелковый (затрагивают основание мыщелкового отростка иветвь НЧ):а) высокий;б) низкий.2. В области головки (внутрикапсулярный):а) вертикальный;б) компрессионный;в) оскольчатый.По соотношению дистального и проксимального фрагментов:1. смещения нет;122. разворот фрагментов вдоль собственной оси;3. со смещением:а) кнутри,б) кнаружи,в) кпереди,г) кзадиПо соотношению головки МО и суставной впадины:1.смещения нет;2.подвывих суставной головки, которая остается в пределах суставнойвпадины;3.вывих суставной головки из суставной впадины (L.

Lindal, 1977).ОписаннаяупрощеннаяклассификацияJ.Prein(1997)фактическиопределяет размер малого отломка, что очень важно в клинической практике привыборе методов хирургического лечения:1) перелом головки мыщелкового отростка;2) высокие субкондилярные переломы;3) низкие субкондилярные переломы;4) перелом основания мыщелкового отростка.М.М.Соловьевпредставившимв1964годуклассификациюбылпервымроссийскимпереломовнижнейчелюстивавтором,областимыщелковых отростков, основанную на наличии или отсутствии смещениякостных фрагментов:Переломы в области шейки, а также основания мыщелковых отростков:А. Смещения нет.Б. Наличие смещения без уменьшения длины ветви нижней челюсти.В.

Смещение и укорочение ветви НЧ.С. Есть вывих головки МО из суставной впадины.Переломы головки МО НЧ:А. Смещения фрагментов нет.Б. Смещение фрагментов есть.13Из приведенных выше классификаций переломов нижней челюсти видно,что в них не учитывали локализацию переломов на уровне головки. Это можносвязать с отсутствием в то время у хирургов альтернативных методов лечениявысоких переломов МО НЧ.