Диссертация (Реплантация головки нижней челюсти при переломах с полным медиальном вывихом), страница 8

Пациентов консультировали общие и смежные специалисты(терапевт, невролог, нейрохирург, окулист, лор).При проведении диагностики и определении лечебной тактики пациентов спереломами головки нижней челюсти не последнюю роль отводили лучевымметодам исследования.2.2.2 Рентгенологические методы исследованияА) Рентгенологическое исследование.Пациентам при подозрении на травматическое повреждение нижнейчелюсти на первом этапе обследования проводили рентгенографию черепа впрямой (носо-лобной) проекции и рентгенографию нижней челюсти в двухбоковых проекциях на рентгенологическом аппарате «Silhouette HF» фирмыGeneral Electric Medical Systems.

Кроме того, выполняли в обязательном порядкеортопантомографию на «ORTHOPANTOGRAPH OP 100» в условиях приемногоотделения.Б) Компьютерная томография.При проведении диагностики пациентов при подозрении на переломыголовки НЧ проводили компьютерную томографию для уточнения локализациилинии перелома, плоскости ее прохождения, характера смещения костныхотломков и уточнения объема операции.41Сцельюдополнениястандартногорентгенологическогометодаисследования 25 пациентам с переломами головки НЧ провели КТ-исследованиена мультиспиральном компьютерном рентгеновском томографе «SomatomSensation»фирмы«Siеmens»,чтопозволилополучитьизображениеcминимальной толщиной среза 0,6 мм и шагом томографа 0,3 мм. Исследованиепроводиливаксиальнойпроекцииипоследующеймультиплановойреконструкцией лицевого черепа. КТ-исследование проводили с целью контролячерез 6 и 12 месяцев после операции.Одномоментно при КТ сканировании определяли плотность костной тканиголовки нижней челюсти по денситометрическим показателям в единицахХаунсфилда (Hu).

Высокая чувствительность и специфичность КТ-метода вотношенииизмененийлучевойплотностиизучаемыхтканейсвязана сотсутствием искажения получаемого изображения в отличие от обычногорентгеновского исследования, наложения отображаемых иных костных структур,через которые проходит рентгеновский пучок. Кроме того, лучевая нагрузка приКТ-исследовании не превышает таковую при обычном рентгенологическом.Оценкупроводилистепенипопоглощенияотносительнойизлученияшкале(рентгеновскойкоэффициентаплотности)поглощения(КП)рентгеновского излучения. В данной системе счета за 0 ед.

Нu принятопоглощения рентгеновских лучей в воде, за 1000 ед. Нu – в воздухе.Существующие сегодня компьютерные томографы позволяют определятьразличия плотности в 4-5 ед. Нu.ДанныепреимуществаКТпозволялиулучшитьдиагностику,и,соответственно, тактику лечения, что дало возможность избежать одного изчастых осложнений переломов головки НЧ – асептического некроза головкинижней челюсти.422.2.3 Сцинитиграфия лицевого черепаМетод сцинтиграфии костей лицевого скелета проводили с цельюопределения зоны остеопении или остеопороза в области нижней челюсти,особенно в области головок мыщелковых отростков нижней челюсти с цельюранней диагностики возможного асептического некроза.Процедурарадиодиагностическогоисследованиякостейвключаетвнутривенное введение радиофармакологического препарата (РФП) пациенту дляполучения сцинтиграфического изображения скелета (в нашем случае- лицевогочерепа).

Обследование на гамма-камере проводили через 3 часа послевнутривенного введения РФП в период оптимального соотношения накопленияРФП в костях и мягких тканях с опорожненным мочевым пузырем.Сцинтиграфиючерепа(относитсякполипозиционнойстатическойсцинтиграфии) проводили на гамма-камерах в трех проекциях без специальныхсканеров для всего тела.Время производства одного снимка зависит от количества введенногорадиоактивного препарата. Набор импульсов на одно изображение составляет от300 до 500 тысяч.Длясцинтиграфиикостныхструктурприменяли«Технефор»,радиофармакологический препарат, представляющий собой комплекс 99тТс соксабифосфором, или«Технетрил» (комплекс органического носителя сметастабильным изотопом химического элемента Тс с периодом полураспада 6часов).

Активность для введения РФП составляет 555 МБк 99тТс на одногопациента. Лучевая нагрузка на все тело составляет в перерасчете на вводимуюактивность 1,38 мЗВ.Основными параметрами получаемой информации являлись сцинтиграммыс экрана гамма-камеры или дисплея компьютерной системы, цифровые данные поотносительному содержанию препарата в исследуемых областях. Визуальная43оценка заключалась в выявлении очаговой патологии, локализации процесса,определении и количества и размеров очагов деструкции костной ткани, а такжедругих аномалий в распределении РФП.Статистическая обработка данныхСтатистическая обработка данных и анализ полученных результатоввыполнены в системе Windows, Microsoft Office 2014, с помощью приложенияExcel, а также программы Medstatistica 9.0.

Проводили проверку нормальностираспределения, применяли коэффициент статистической достоверности p,критерий Стьюдента t.44ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Ретроспективный анализ историй болезней с 2008-2011 годВ качестве архивного материала анализу подвергли истории болезни 20пациентов различного возраста с установленным диагнозом перелома головкинижней челюсти с полным медиальным вывихом, причем, учитывался объемпроведенного объема лечения – в группу отобрали пациентов, которым провелиоперативное лечение в объеме металлостеосинтеза нижней челюсти с помощьюразличных металлоконструкций.

Все пациенты находились на обследовании илечении в клинике ЧЛХ ПМГМУ им. И.М. Сеченова в 2008-2011 гг.На повторный осмотр были вызваны все 20 пациентов. Фактическисогласились и прошли контрольные исследования 18 человек. Два человекаотказались посетить клинику ЧЛХ по личным причинам, согласившись ответитьна ряд вопросов за счет средств телекоммуникаций (телефонный опрос,электроннаяпочтасрезультатамиконтрольныхрентгенологическихисследований нижней челюсти). В ходе анализа архивных данных особоевнимание уделялось жалобам пациентам, анамнезу травм, срокам, прошедшим смомента травмы и поступления в клинику ЧЛХ, объему оперативного иконсервативного лечения, реабилитации, сроков возвращения населения ктрудовой деятельности и повседневной активности.Мы распределили истории болезней изархива на группы с учетомпроведенной ранее в клинике работы по лечению больных с переломами головкинижней челюсти в зависимости от фиксирующей конструкции.

Распределениепациентов представлено в таблице 4.45Таблица 4 – Распределение пациентов по данным архивного материала в зависимости отфиксирующей металлоконструкцииМетоды хирургического лечения пациентов сКоличество пациентов, чел.ВПМОНЧМеталлоостеосинтез титановыми12 (60%)конструкциями и реплантация головкиМеталлоостеосинтез мини-скобками из8 (40%)никелида титана и реплантация головкиВсего:20 (100%)По данным архивных материалов было установлено, что при хирургическихметодахлеченияпереломовголовкинижнейчелюстинаиболеечастоиспользовали методику реплантации головки с применением титановых пластин(12 пациентов – 60%) и мини-скобок из никелида титана (8 пациентов – 40%).При изучении данных архивных историй болезнейи контрольногообследования пациентов из этой группы было выявлено, что среди 20 пациентов спереломами головки НЧ, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ УКБ №2 с2008 по 2011 год спустя 3 года у 12 человек (60%) функция нижней челюстиполностью восстановилась, у 4 (20%%)- диагностированы различные артропатии(дисфункция ВНЧС, артроз ВНЧС и др.), у 3 человек (15%) – невропатия краевойветви лицевого нерва (частичный парез мимической мускулатуры на сторонеперелома), по поводу чего они получали консервативное лечение.

И у одногопациента (5%) диагностировали резорбцию головки нижней челюсти.Распределение пациентов группы по данным архивных материаловпредставлено на диаграмме (рисунок 3).46дисфункцияВНЧС,артроз ВНЧС60%5%частичный парезкраевой ветвилицевого нерваполное восстановлениефункции20%резорбция головкинижней челюсти15%Рисунок 3. Диаграмма. Распределение пациентов группы по данным архивныхматериалов в зависимости от осложнений в позднем послеоперационном периодеАнализнеудовлетворительныхрезультатовподаннымархивныхматериалов показал, что во всех случаях у больных диагностировали или непролечили оптимальным способом оскольчатый перелом головки нижнейчелюсти со смещением.

По нашему мнению, которое согласуется с мнениемдругих авторов, титановые мини-пластины и винты не обладают достаточнымкомпрессионным эффектом, что также послужило дополнительной причинойнеудовлетворительныхрезультатовхирургическоголеченияпациентовспереломами головки нижней челюсти. В совокупности все эти факторы моглибыть причинами асептического некроза головки мыщелкового отростка нижнейчелюсти.3.2 Общая клиническая характеристика обследованных пациентовАнализ клинических симптомов, данных лучевых методов исследования исоответствующей литературы позволил выявить наиболее часто встречающиесяварианты переломов головки нижней челюсти. Систематизировав клиникорентгенологические данные, мы выделили следующие типы переломов головкимыщелкового отростка нижней челюсти.47Тип 1.

Перелом головки нижней челюсти с медиальным вывихом вофронтальной плоскости (10 наблюдений).Тип 2. Перелом головки нижней челюсти с медиальным вывихом всагиттальной плоскости (10 наблюдений).Тип 3. Перелом головки нижней челюсти с медиальным вывихом ифрагментацией головки (2-3 фрагмента) (6 наблюдений).Тип 4. Перелом головки нижней челюсти с медиальным вывихом сповреждением наружного слухового прохода (4 наблюдения).Тип 1. Перелом головки нижней челюсти с медиальным вывихом вофронтальной плоскости (схема, клиническое наблюдение) (10 наблюдений).Рисунок 4. Схема смещения головки МО НЧ при переломе типа 1Клиническое наблюдениеПациент З., 20 лет, обратился в клинику ЧЛХ УКБ № 2 с жалобами на боливобластимыщелковыхотростковнижнейчелюстисправаислева,усиливающиеся при открывании рта. На основании клинико-рентгенологическогообследования был поставлен диагноз: множественный перелом нижней челюсти вобласти головокобластителамыщелковых отростков справа и слева со смещением и внижнейчелюстибезсмещения,рвано-ушибленнаяранаподбородочной области (рисунок 5).