Диссертация (Реплантация головки нижней челюсти при переломах с полным медиальном вывихом), страница 10

Рентгенография пациента В., 24 года, с переломами в области головкимыщелкового отростка с ее вывихом и смещением медиальноРисунок 15. КТ пациента В., 27 лет. Визуализируется перелом мыщелкового отростканижней челюсти со смещением головки книзу и кнаружи на 1,5 см. Края костных отломковнеровные. Кроме этого отмечаются дополнительные костные фрагменты в области перелома до7 мм. Костные структуры суставной впадины не изменены. По предварительнымрентгенограммам и компьютерным томограммам состояние суставного диска определитьневозможно ввиду ограничения рентгенологических методовВ связи с наложением тени скуловой кости и сосцевидного отростка прирентгенографиивпрямойпроекции,крайнезатрудненавизуализацияпроксимального отдела головки нижней челюсти, и, соответственно, практическиневозможно диагностировать внутрисуставные переломы.

Количество пациентовпо данным архивных материалов, у которых не был диагностирован перелом57головки нижней челюсти, при использовании рентгенографии в прямой проекциисоставило 7 человек. В основном это были пациенты с локализацией перелома науровне головки нижней челюсти, что было установлено при проведенииконтрольного КТ-исследованияОртопантомография позволяла выявлять переломы МО со смещениемотломков в вертикальном направлении.

Также ортопантомография в некоторыхклинических случаях дополняла рентгенографию черепа, выполненную в прямойпроекции, что позволяло диагностировать переломы сопровождающиеся вывихомголовки нижней челюсти. Количество пациентов по данным архивныхматериалов, у которых не был диагностирован перелом головки нижней челюсти,при использовании ортопантомографии, составило 3 человека.Наиболее трудно диагностируемыми, при использовании стандартныхметодов диагностики, оказались переломы в сагиттальной плоскости сзахождением фрагментов книзу в связи с рентгенографическим нахождениемсоседних костных структур и плохой визуализации головки нижней челюсти (10наблюдений), а также оскольчатые переломы головки (6 наблюдений).Количественная оценка диагностических ошибок, при использованиистандартных рентгенологических методов диагностики отражена в диаграмме(рисунок 16).Количество пациентов снедиагностированнымиВПМО нижней челюсти58987654433221104321типы ВПМО нижней челюстиРисунок 16.

Диаграмма. Распределение пациентов по данным архивных материалов взависимости от недиагностированных высоких переломов МО НЧ, при использованиистандартных методов диагностики: 1 – без фрагментации, с медиальным вывихом головки исмещением по вертикальной оси; 2 – со смещением малого фрагмента по вертикальной оси; 3 –перелом головки нижней челюсти со смещением в область наружного слухового прохода; 4 – сфрагментацией и вывихом головки нижней челюстиНаиболее информативным для диагностики в до- и послеоперационномпериоде переломов головки нижней челюсти мы считаем проведение КТ илиМСКТ нижней челюсти. Данные методы лучевой диагностики позволяют точновыявить локализацию перелома, характер смещения, количество фрагментов,вывих головки из суставной впадины, повреждение других, смежных образованийи костных структур.59А)Б)Рисунок 17. КТ пациент З.

а) до операции определяется линия перелома в областиверхней трети мыщелковых отростков со смещением головок нижней челюсти внутрь на 1-1,5см, а также косая линия перелома в области тела нижней челюсти справа с расхождениемотломков до 0,5-0,7 см. Края костных отломков неровные. Костные структуры суставнойвпадины не изменены; б) через 5 месяцев после операции по КТ определяется состояние послерепозиции костных фрагментов при помощи пина и мини-скобок из никелида титана.Репозиция костных фрагментов удовлетворительная. Определяютсяпризнакиобразования костнойрентгенологическиемозоли. Костно-деструктивных измененийв областиустановленных металлоконструкций не выявленоКроме того, возможность воссоздания объемных реконструкций по даннымизображений, полученных при проведении КТ исследования, их заданногохирургом вращения, способствует лучшему представлению у специалистахарактера смещения костных отломков, их количества, состояния структурВНЧС.Использование объемной реконструкции изображения способствовалоболее аргументированному подходу к определению тактики лечения: выборумежду консервативным и хирургическим методом ведения пациента.

Принеобходимостипроведенияхирургическоговмешательстваанализ3D-60реконструкции позволял более точно определить необходимый тип, выбратьразмер и конфигурацию фиксатора, уточнить оптимальный хирургическийдоступ, составить план послеоперационного периода.Наряду с другими исследователями, отметим роль КТ исследования присагиттальных переломах головки нижней челюсти и при переломах сзахождением малого фрагмента кпереди. Данные виды перелома практически недиагностируются при традиционных методах диагностики.Таким образом, очевидно преимущество использования КТ и МСКТ приисследовании пациентов с переломами головки МО НЧ до и послеоперационномпериодах перед стандартными рентгенологическими методами исследованиями,поэтому стоит включить КТ в общепринятый стандарт обследования для даннойгруппы пациентов.3.4 Сцинтиграфическая характеристика поврежденных костныхструктурНаиболее часто при лечении переломах суставных отростков нижнейчелюсти в послеоперационном периоде встречается аваскулярный некроз головок.При этом могут развиваться дегенеративные заболевания суставных головок иотмечается повышение накопления РФП в области суставной впадины исуставных головок.

На томосрезах при этом визуализируются «холодные»центральные дефекты, окруженные зоной повышенной активности индикатора.Как уже упоминалось выше, накопление индикатора в костной тканипроисходит, прежде всего, путем его связывания с кристаллами гидроксиапатитаи зависит прежде всего от остеобластической активности кости. Таким образом,остеосцинтиграфияявляетсяфункциональнымотображениемкостногометаболизма.Сцинтиграфические признаки перелома сохраняются, как правило, втечение 6-9 месяцев после травмы, когда клинические и рентгенологическиесимптомы уже нивелируются. При этом аккумуляция РФП может наблюдаться втечение года в случае сложных переломов или после их хирургического лечения с61использованием костных фиксирующих конструкций.

Длительное сохранениеочаговых изменений в области перелома может свидетельствовать о егозамедленном срастании, например, при неправильном сопоставлении отломковВ связи с этим в нашем исследовании метод сцинтиграфии костной тканисуставных отростков нижней челюсти мы использовали с целью определениязоны остеопении или остеопороза, а также с целью ранней диагностикивозможного асептического некроза (рисунок 18).Рисунок 18. Сцинтиграфия пациента З., 20 лет. Визуализируется уменьшенноенакопление препарата и снижение плотности костной ткани в области переломов нижнейчелюсти обоих мыщелков в области верхней трети, тела нижней челюсти во фронтальномотделеНа сцинтиграмме пациента К.

визуализируется изменение плотностикостной ткани в области правого мыщелкового отростка нижней челюсти: вобласти головки примерно 450 у.е, в области шейки – около 350 у.е. (рисунок 19).62Рисунок 19. Зоны изменения накопления препарата и изменение плотности костнойткани у пациента К., 24 лет, с ВПМОНЧ (после операции) в области мыщелкового отросткасправа и тела слеваПоскольку на статическом планарном снимке в передней задней проекциинаблюдается наложение всех костных структур, мы решили выполнятьсцинтиграфическоеисследованиеврежимеоднофотоннойэмиссионнойкомпьютерной томографии с тем чтобы преодолеть пространственное разрешениеплоскостных методов (рисунок 20).63А)Б)Рисунок 20.

Сцинтиграфическое исследование в режиме однофотонной эмиссионнойкомпьютерной томографии (Б) по сравнению со статичным планерным снимком (А)У пациента З., 20 лет, на томосцинтиграммах в ортогональных сеченияхтолщиной среза 3,4 мм отчетливо визуализируются включения пирофосфата вкостнойструктуре.Накопленияпрепаратадостаточнойинтенсивностираспределения в целом соответствует возрасту.За исключением суставного отростка нижней челюсти справа, гдеотмечается локальный очаг интенсивного накопления препарата с четкимиграницами.Интенсивностьконтралатеральныйсуставнойнакопленияотросток.препаратаНавдвоепрофильныхпревышаетгистограммахпостроенных на уровне суставных отростков, визуализируются два характерныхпика накопления.

Интенсивность импульсов с правой стороны на 105-115%превышает интенсивность импульсов по отношению к контралатеральнойстороне.Изменение накопления препарата в области зоны операции может бытьсвязано как с изменением кровотока, так и наличием фиксирующих конструкций.64У пациента К., 24 года, на томосцинтиграммах в ортогональных сеченияхтолщиной среза 3,4 мм отчетливо визуализируются включения пирофосфата вкостнойструктуре.Накопленияпрепаратадостаточнойинтенсивностираспределения в костной такни нижней челюсти, в целом соответствует возрасту.В парных костных образованиях оно симметричное. В суставных отросткахнижней челюсти с обеих сторон накопления препарата равной интенсивности.Визуальных признаков очагового поражения костной ткани суставных отростковнет. На профильных гистограммах, построенных по сагиттальным срезам науровне суставных отростков, отчетливо визуализируются два пика равной высотыинтенсивности, практически идентичной основной кости.Заключение.