Диссертация (Сочетанное применение интраоперационной микроскопии и высокоинтенсивных лазеров при лечении пациентов с поражениями в периапикальных тканях), страница 5

Исследования показали высокий процент успеха (до 85 %)эндодонтического лечения этих заболеваний (Силин А. В., 2012; Gary R.,242009; Fariborz M., 2011; Kato A., 2014).Основнаяцельконсервативноголечения-созданиеусловий,позволяющих устранить причину инфицирования периапикальных тканей.Задачами этого лечения, по мнению Митронина А. В. (2012), является полноемеханическое удаление остатков органических тканей в системе корневыхканалов, придание корневому каналу конической формы, сохранение вмаксимальной степени исходной конфигурации корневых каналов в нижнейтрети, обеспечение неизменного местоположения апикального отверстиякорня зуба, обеспечение путем расширения корневых каналов возможностипостоянного контакта медикаментозных средств с его стенками в объемахэффективноговоздействия.Такженеобходимосоздатьусловиядляадекватной ирригации и последующей обтурации системы корневых каналов(Макеева И.

М., 2013; Бусарова Н. И., 2010; Митронин А. В., 2012).Исследованияпоказывают,чтоприменениепровизорныхлекарственных препаратов с гидроокисью кальция позволяет в полномобъеме устранить основные патогенные микроорганизмы (в 97 % случаевбактерии гибнут) и предотвратить рецидивы заболеваний (Митронин А. В.,2012; Barthel C. R., 2000; Peters L. B., 2002).Быловысказанопредположение,чтоналичиекистможетпрепятствовать или вовсе предотвращать ретроградное закрытие верхушкидепульпированных зубов даже при использовании гидроксида кальция.Однако Turkun M.

отмечает, что закрытие апикального отверстия ирегенерация периапикальных тканей произошли в большинстве случаевнехирургического эндодонтического лечения цистоподобных периапикальных поражений с использованием пасты на основе гидроксида кальция(Calişkan M. K., Miçooğulları Kurt S, 2018).Впоследниегодывотечественнойстоматологииотмеченыположительные тенденции в повышении эффективности эндодонтическоголечения. Несмотря на это, неудовлетворительные результаты в отдаленныесроки после эндодонтического лечения остаются очень высокими: 33,4 %25(Боровский Е.

В., 2006), 52,6 % (Алейников А. С., 2007), 47 % (Koen S., 2007).Рядученыхдекомпрессионнуюпредлагаеттерапию.применятьМетодикаактивнуюнехирургическуюпредполагаетиспользованиевакуумной системы Endo-eze (Ultradent, США) для создания отрицательногодавления в корневом канале, что приводит к декомпрессии большихпериапикальных поражений. Аспиратор подключен к микроигле, котораяустанавливается в корневом канале и активируется в течение 20 минут,создавая отрицательное давление, что приводит к аспирации экссудата.Когда дренаж частично останавливается, корневой канал обтурируетсявременнымматериалом.Вотличиеотхирургическойметодикидекомпрессии, эта методика минимально инвазивная, вся процедураосуществляется исключительно в корневом канале и создает минимальныйдискомфорт для пациента (Mejia J.

L, Donado J. E., 2004).Ряд авторов указывает на неэффективность консервативного леченияпациентов с обширными периапикальными поражениями (Робустова Т.Г.,Митронин А. В., 2010). Таким образом, представляет интерес болеедетальное изучение всех возможных вариантов оперативного леченияпациентов с периапикальными поражениями.Оперативныеметодылеченияодонтогенныхпериапикальныхпоражений являются наиболее перспективными, так как позволяют активновлиять на основные звенья патогенеза данного заболевания, устраняя очагдеструкции и активируя процесс регенерации костной ткани и тканипародонта (Иорданишвили А.

К., 2000; Григорьянц Л. A. и соавт., 2002;Максимовский Ю. М. и соавт., 2002; Дурново Е. А., 2003; Dorfer С. Е. et al,2001).На сегодняшний день есть два основных радикальных методаустраненияодонтогенныхкистикистоподобныхобразований,предложенных в 1910 г. Partch: цистотомия («Partch I») и цистэктомия(«Partch II»), однако цистотомия была предложена намного раньшеDupuytren,поэтомуцистотомиюправильнееназыватьпластической26цистотомией Dupuytren-Partch.Цистэктомия подразумевает под собой операцию, при которойпроизводят полное удаление оболочки кисты. В то время как при цистотомииудаляют только переднюю стенку оболочки кисты, слизисто-надкостничныйлоскут фиксируют к оставшейся оболочке кисты с помощью йодоформнойтурунды;слизисто-надкостничныйлоскутсрастаетсясвнутреннейоболочкой кисты в течение недели.

В обоих случаях проводится резекциякорней зубов (Ефимов Ю. В., 1994; Иорданишвили А. К., 2000; Безруков В. М.и соавт., 2002; Kruger E., 1991).Также были предложены и другие методы зубосохраняющих операцийприхроническихпериодонтитах:ампутациякорня,гемисекция,коронарорадикулярная сепарация, реплантация зуба.Методика хирургического лечения одонтогенных кист челюстейГригорьянц Л.

А.; Безрукова В. М.; Зуева В. П. (1998) (патент RU 2116758)включает в себя удаление оболочки кисты из костной полости, а также уверхушки корня зуба плотно спаянный участок кистозной оболочки спомощью турбинного наконечника и бора, при этом с корня зуба снимаяантигенный слой цемента. Резекция верхушки не производится. Костнуюполостьпромываютрастворамиантисептиков,сушатизаполняютматериалом на основе гидроксиапатита («Осстим-100»).Косяков К. С., Пленкин В. Ю., Малиновский В. Б, Глинских Н. П.(патент RU № 2250756, 2003) предложили способ лечения деструктивныхформ хронического периодонтита. После зубосохраняющей операции(гемисекция, ампутация корня, резекция верхушки зуба и т.д.) полостьдефекта заполняли модифицированным аллофибробластами трансплантатом,при этом его вносили порционно и притирали по периферии, чтобытрансплантат пропитался кровью до внесения следующей порции, в центрполости укладывали немодифицированный трансплантат.Разработанный метод Руновой Н.

Б. и соавт. (2005) (патент RU№ 2223695)хирургическоголеченияпериапикальныхвоспалительно-27деструктивныхпроцессовдеминерализованногочелюстейкостногосприменениемтрансплантата(ДКТ)комбинацииипрепаратовгидроксиапатита (ГА) способствует активации процессов репаративнойрегенерации костной ткани. Методика заключается в следующем: стружкуДКТ, консервированную в 20 % растворе мочевины, необходимо отмыть встерильном 0,9 % растворе хлористого натрия с 30 % растворомлинкомицина гидрохлорида. Удалив очаг деструкции, костную полостьобрабатываютантисептикамиивысушивают,далеееезаполняютприготовленной комбинацией ГА с ДКТ (1:1). Для предотвращенияврастанияокружающихтканейипрорезыванияостеопластическогоматериала между швами дефект кортикальной кости рекомендуется закрытьпластиной ДКТ.Исходя из исследования Дурново Е.

А., Руновой Н. Б. (2007),проведенного с целью повышения эффективности хирургического леченияпериапикальныхвоспалительно-деструктивныхпроцессовчелюстейвхронической стадии и стадии обострения, было установлено, что применениедеминерализованного костного трансплантата (ДКТ) интенсифицируетпроцессы репаративной регенерации костной ткани, а также способствуетвосстановлениюкостногорегенератавобластиудаленныхочаговдеструкции в более ранние сроки, чем при использовании препаратов наоснове гидроксиапатита кальция (ГА).По данным Григорьянц А. Г. (2008) и Вьючного И.

Н. (2011),подтвержденным рентгенологическими и морфологическими исследованиями,после ретроградного пломбирования каналов зубов цементами Триоксидент иMTAProRoot и при наличии ранее периапикального очага деструкции костнаяткань полностью восстанавливается. Процесс регенерации костной тканипротекает наиболее активно.Хирургическое удаление хронически воспаленных периапикальныхтканей позволяет формироваться свежим кровяным сгусткам, тем самымпревращая хроническое воспалительное поражение в новую грануляционную28ткань, способную к быстрой регенерации. На этом свойстве биологическихтканей основана Apexum-терапия, которая использует два последовательныхротационных устройства – «Apexum Ni-Ti Ablator» и «Apexum PGA Ablator»(Apexum Ltd, Or Yehuda, Израиль) - предназначенные для расширенияапикальногоотверстияиспользованиемиразмягчениянизкоскоростногопериапикальныхнаконечника,стканейспоследующимвымыванием размягченных остатков.

Клинические исследования показалиболее быструю периапикальную регенерацию у пациентов, вылеченных пометодике Apexum-терапии –эффективность составляла 95 %, в контрольнойгруппе – 39 % за шесть месяцев. Отмечалось значительное снижениепослеоперационного дискомфорта и боли. Однако возможность полногоудаления всех патологически измененных тканей не доказана. В связи с этим,необходимо продолжить исследования, касающиеся данной методики(Metzger Z., Huber R., 2009).Еще одна методика лечения радикулярной кисты челюсти, предложеннаяФедурченко А. В., Мажаренко Т. Г., Сирак С.

В., Сирак А. Г. (RU 2326648),(2008), предлагает запломбировать корневые каналы пастой на основе эвгенола,окиси цинка, йодоформа сухого и линкомицина гидрохлорида в соотношении3:3:1:1. После трепанации кортикальной пластинки производят обработкукостной полости ультразвуком через 0,05 % мирамистин в течение 5 минутультразвуковым аппаратом УЗ-102 с интенсивностью воздействия 0,050,4 Вт/см2 в импульсном режиме.

В периапикальную область вносят пломбужгут «Коллост» и смесь остеопластического геля «Коллост» с линкомициномгидрохлоридом в соотношении 2:1, прикрывают мембраной «Коллост».В полости рта рану изолируют лентой «Диплен-дента» с линкомицином.При обнаружении очага деструкции костной ткани площадью 4х3 см,а именно радикулярной кисты, затрагивающей 5 зубов, Daniel Torres-Lagares иJuan J. Segura-Egea, (2011) в качестве альтернативного подхода предпочлипровести марсупиализацию с декомпрессией. После отслаивания лоскута исоздания доступа было произведено дренирование радикулярной кисты,29произведена ирригация физиологическим раствором. Создано сообщение сполостью кисты посредством установления рентгеноконтрастной латекснойтрубки, помещенной на всю глубину полости кисты.

Дренаж зафиксировантремя швами. Пациенту необходимо было проводить через дренаж орошениеочага через латексную трубку 0,12 % раствором хлоргексидина 3 раза в день напротяжениинесколькихднейспоследующимвыполнениемоперациицистэктомии.V. E. Karapetian, J. Nickenig, (2011), после резекции верхушки в зонеапикальных поражений 29 пациентам из 58 была проведена дезинфекцияоперационной зоны газом озона (Prozone, W&H) в течение 48 секунд.Результаты показали, что применение озона позволяет снизить постоперационную боль и уменьшить отеки, однако значительная роль вуспешном ведении пациента принадлежит резекции верхушки зуба.Обширные радикулярные кисты нижней челюсти Сысолятин С. П.(2000) предлагал удалять через лунку одномоментно удаленного зуба либочерез два прокола со стороны кожных покровов.

Эндоскоп вводился вполость кисты и с помощью специальной кюретажной ложки, изготовленнойиз сверхэластичного никелида титана, отслаивалась оболочка кисты, котораяизвлекалась после фрагментации.Таким образом, остается нерешенной проблема избыточного иссечениятвердых тканей в процессе операции цистэктомия с одномоментнойрезекцией верхушки корня. С одной стороны, избыточная остеотомия можетспособствовать повреждению соседних анатомических образований иудлиненномупериодуреабилитации,сдругой–неконтролируемоеиссечение апикальной части корня может привести как к рецидивузаболевания, так и к потере зуба, ввиду нарушения соотношения коронкакорень.301.3.

Современные способы лечения пациентов с периапикальнымипоражениямиОдним из достижений хирургии периапикальных тканей, позволившимзначительно повысить качество проводимых операций и выйти на новыйуровеньразвитияапикальнойхирургии,явилосьпоявлениепьезохирургических инструментов для препарирования костной ткани иретроградной обработки резецированной поверхности корня (Blus C.,Szmukler-Moncler S., 2010; Claire S., Lea S. C., 2013).Основой пьезоэлектрического эффекта является создание электрического напряжения на некоторых кристаллах и в керамических материалах,таких как кварц.

Материал под воздействием электрического напряжениярасширяется, а затем продуцирует ультразвуковую вибрацию (Happe A.,2007; Stelzle F., Frenkel C., 2012).Отличительнымиособенностямипьезоэлектрическойхирургиисчитаются следующие эффекты: кавитация, тепло, вакуоляризация, ультрамассаж. Кавитация – эффект в пьезоэлектрической хирургии имеетрешающее значение в препарирование кости. В пьезоэлектрическойхирургии явление кавитации описывает процесс вапоризации, образованияпузырьков и последующего взрыва (рост и схлопывания пузырьков) намножество мельчайших фракций исходного размера (микроскопическиепузырьки газа), которые будут происходить в потоке жидкости в результатеуменьшенияколебаниями.иувеличенияВдавления,ультразвуковойвызванногоостеотомииультразвуковымикавитацияпомогаетподдерживать хорошую видимость в операционном поле.